Аденома предстательной железы является одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. При профилактических обследованиях мужчин старше 50 лет ее находят у 10-15%, однако далеко не у всех больных имеются ее клинические проявления.
Причины возникновения и развития аденомы мужских парауретральных желез до сих пор окончательно не выяснены. Однако несомненно, что ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. В пользу этого свидетельствует уже пожилой возраст больных (у лиц молодого возраста аденома парауретральных желез является казуистической редкостью). Об этом же говорят экспериментальные данные: получение в предстательной железе животных изменений, сходных с человека, под воздействием половых гормонов, главным образом эстрогенов. По-видимому, аденома парауретральных желез возникает как результат наступления своеобразного «мужского климакса»: угасания инкреторной функции яичек и преобладания вследствие этого в организме мужчины женских половых гормонов над мужскими.
Наиболее принята в настоящее время следующая концепция происхождения аденомы предстательной железы. В результате возрастного снижения функции яичек в организме мужчины уменьшается концентрация мужских половых гормонов - андрогенов. Благодаря существующему механизму обратной связи между железами внутренней секреции, в частности между яичками, надпочечниками и гипофизом, угасание деятельности яичек сопровождается повышением продукции гонадотропного гормона передней доли гипофиза. Воздействие этого гормона приводит к разрастанию парауретральных желез и образованию аденомы.
С точки зрения морфогенеза заболевания наиболее правильно называть его «аденома парауретральных желез», однако ввиду традиционно принятого в настоящее время термина «аденома предстательной железы» в данном издании учебника будут употребляться оба наименования.
Несомненно, что в генезе парауретральной аденомы, помимо гормонального баланса, важное значение имеет венозный стаз в малом тазу, в том числе и в предстательной железе.
Установлено, что это заболевание чаще развивается у лиц, ведущих сидячий образ жизни. Нельзя отрицать и значение наследственности, поскольку известны факты развития аденомы предстательной железы в одной семье.
В настоящее время твердо установлено, что источником аденоматозных разрастаний является не ткань предстательной железы, а парауретральные железы, прилегающие к стенке мочеиспускательного канала в том его отделе, который окружен предстательной железой (простатический отдел).
Аденоматозное разрастание парауретральных желез, окруженных предстательной железой, приводит не к увеличению последней, а к атрофии в результате давления на нее аденомы. Предстательная железа превращается в своеобразную капсулу аденомы, которую называют хирургической капсулой, поскольку через нее осуществляют доступ к аденоме при оперативном удалении последней.
Аденома обычно состоит из трех долей шаровидной формы: одной средней и двух боковых. Боковые доли располагаются по обе стороны от мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а средняя доля - кзади от них. Масса аденомы предстательной железы колеблется в широких пределах - от нескольких граммов до 300-400 г и более. Чаще рост аденомы направлен преимущественно в сторону прямой кишки (подпузырная форма), реже - в просвет мочевого пузыря (внутрипузырная форма). При внутрипузырной форме расстройства мочеиспускания выражены более резко, но при ректальном исследовании аденома предстательной железы не определяется.
При гистологическом исследовании аденомы находят железистые образования, выстланные цилиндрическим эпителием, кистозные полости, волокна соединительной и мышечной ткани. В зависимости от преобладания той или иной из перечисленных тканей различают железистую (аденому), фиброзную (фиброаденома), миоматозную (аденомиома) и смешанную формы новвобразования. Наиболее часто встречаются аденоматозная и фиброаденоматозная формы.
Появление аденомы парауретральных желез вызывает серьезные патологические изменения во всех отделах мочевого тракта. Рост аденомы обусловливает удлинение и сдавление простатической части мочеиспускательного канала, изменение ее кривизны. Шейка мочевого пузыря приподнимается, просвет ее вместо круглого становится щелевидным. Мышечная стенка мочевого пузыря компенсаторно гипертрофируется, причем между отдельными гипертрофированными мышечными пучками (трабекулами) происходит западение слизистой оболочки, в связи с чем внутренняя поверхность мочевого пузыря приобретает характерный трабекулярный вид.
По мере роста аденомы происходят изменения в верхних мочевых путях и почках. Развитие аденоматозных узлов под мочепузырным треугольником и кзади от него может привести к сдавлению интрамуральных отделов обоих мочеточников и развитию дилатации вышележащих отделов мочевого тракта, вплоть до гидроуретеронефротической тансформации. Повышение давления в мочевом пузыре в результате затрудненного мочеиспускания, особенно при неполном его опорожнении, также приводит к нарушению оттока мочи из почек и верхних мочевых путей и способствует их растяжению. При резко выраженном растяжении мочевого пузыря может наступить атония его мышечной стенки и зияние устьев мочеточников, вследствие чего происходит обратное забрасывание мочи из пузыря в верхние мочевые пути (пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс).
Симптомы аденомы предстательной железы сводятся к расстройствам мочеиспускания (учащению и затруднению) и нарушениям функции почек, степень которых зависит от стадии заболевания. Клиническое течение болезни делят на три стадии, которые условно можно охарактеризовать как стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек.
Для I, компенсированной, стадии характерны полное опорожнение мочевого пузыря в результате компенсаторной гипертрофии детрузора и отсутствие существенных изменений со стороны верхних мочевых путей и почек (латентная или компенсированная стадия хронической почечной недостаточности). В этой стадии симптоматика болезни следующая: учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время, затруднение акта мочеиспускания, большая длительность его, уменьшение ширины и вялость струи мочи, которая уже не описывает обычной параболы, а почти отвесно направляется книзу. Ночное учащение мочеиспускания обусловлено венозным стазом в малом тазу и отеком аденомы предстательной железы во время сна. По этой же причине наиболее затруднено первое утреннее мочеиспускание, которое, несмотря на имеющийся позыв, наступает не сразу, а после выжидания и натуживания в течение нескольких секунд, а иногда и минут. Днем - после ходьбы, движения, физической работы - мочеиспускание становится более свободным. Весьма характерны для 1 стадии аденомы предстательной железы настоятельные (императивные) позывы на мочеиспускание, при которых больной лишен возможности удерживать мочу и вынужден срочно опорожнить мочевой пузырь. В противном случае может наступить неудержание мочи .
II стадия заболевания характеризуется начинающейся декомпенсацией (субкомпенсацией) функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. Основным показателем этой стадии является симптом остаточной мочи, т. е. мочи, остающейся в мочевом пузыре после мочеиспускания. В этой стадии детрузор вследствие развившейся гипотонии его уже не способен полностью эвакуировать мочу из пузыря, количество остаточной мочи постепенно нарастает (хроническая неполная задержка мочи). Повышение давления в мочевом пузыре, нарушенное его опорожнение, сдавление аденомой интрамуральных отделов мочеточников приводят к дилатации и верхних мочевых путей, вследствие чего нарушается функция почек (компенсированная или интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности).
Главным клиническим симптомом II стадии аденомы предстательной железы служит ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Мочеиспускание становится еще более затрудненным и учащенным, происходит малыми порциями, в связи с чем больной не получает удовлетворения. Начинающаяся декомпенсация почечной функции проявляется жаждой, сухостью во рту, полиурией. Количество остаточной мочи постепенно нарастает, иногда достигает 1 л и более.
Дальнейшее прогрессирование заболевания влечет за собой переход его в III стадию - стадию полной декомпенсации функции мочевого пузыря и далеко зашедшей хронической недостаточности (интермиттирующая или терминальная стадия). В этой стадии окончательно ослабевшая и полностью потерявшая свой тонус мускулатура мочевого пузыря уже совершенно не способна к эвакуации его содержимого; пузырь резко перерастянут, причем в результате этого снижается тонус не только мышц мочевого пузыря, изгоняющих мочу (детрузор), но и мышц, удерживающих в нем мочу (внутренний сфинктер мочевого пузыря). Моча переполняет атоничный мочевой пузырь с зияющим внутренним сфинктером, и по мере поступления новых порций мочи из верхних мочевых путей она непроизвольно, по каплям выделяется по мочеиспускательному каналу наружу. Таким образом, наблюдается парадоксальное сочетание задержки и недержания мочи, что издавна получило название ischuria paradoxa (парадоксальная задержка мочи). Она и является основным симптомом III стадии аденомы предстательной железы. Со стороны почек и верхних мочевых путей в этой стадии отмечается значительное нарушение секреторной и эвакуаторной их функций. Интермиттирующая стадия хронической почечной недостаточности переходит в терминальную, нарастает гиперазотемия, и при отсутствии надлежащего лечения больной погибает от уремии.
Для клинического течения аденомы предстательной железы характерен ряд осложнений, присущих разным стадиям болезни. В I и II стадиях на фоне даже умеренно выраженной дизурии может внезапно развиться острая полная задержка мочеиспускания. Как правило, она вызывается теми или иными привходящими факторами: нарушением диеты (чаще всего приемом алкоголя), переохлаждением, запором , передержанием мочи.
Причиной такой остро возникающей задержки мочеиспускания служат либо присоединение к аденоме отека , набухания предстательной железы в силу нарушения гемодинамики в малом тазу (например, при алкогольном опьянении), либо внезапное редкое снижение тонуса детрузора (например, при передержании мочи). В редких случаях острая задержка мочеиспускания при аденоме предстательной железы купируется самостоятельно, у большинства больных приходится предпринимать катетеризацию мочевого пузыря. После одной или нескольких катетеризаций мочеиспускание может восстановиться, но нередко этого не происходит. Такие больные нуждаются в экстренном оперативном лечении. Да и в случае восстановления мочеиспускания острые задержки его могут в дальнейшем повторяться, причем многократно.
Нередким симптомом аденомы предстательной железы является гематурия. Источником кровотечения служат расширенные вены в области шейки мочевого пузыря. Иногда кровотечение достигает такой интенсивности, что в мочевом пузыре образуются и переполняют его кровяные сгустки (тампонада мочевого пузыря сгустками крови). При такой ситуации требуется экстренное оперативное вмешательство.
Весьма частое осложнение аденомы предстательной железы - камни мочевого пузыря. Они могут быть одиночными или множественными, обычно правильной округлой формы, по химическому составу чаще уратные и фосфатные. Камни попадают в мочевой пузырь из почек и задерживаются в нем или возникают в нем первично вследствие нарушения оттока мочи из пузыря, вызванного аденомой. Характерным симптомом присоединения к аденоме предстательной железы камней мочевого пузыря является более частое мочеиспускание днем, при движении, чем ночью, в покое (при аденоме предстательной железы без камней мочевого пузыря соотношение обратное), а также боли в области мочевого пузыря, иррадиирующие в головку полового члена, и симптом «закладывания» струи мочи (см. главу IX).
Течение аденомы предстательной железы может быть осложнено развитием воспалительного процесса в любом отделе мочевой и половой системы (уретрит, цистит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит), но наиболее важное значение среди воспалительных осложнений имеет как острый, так и хронический пиелонефрит . Развитию этого осложнения способствует нарушение оттока мочи из мочевого пузыря и верхних мочевых путей, присущее аденоме предстательной железы . Хронический пиелонефрит с исходом в нефросклероз играет важную роль в развитии хронической почечной недостаточности в поздних стадиях аденомы предстательной железы.
Среди клинических методов обследования после опроса больного, во время которого выявляют характерные жалобы и анамнез, наибольшее значение для установления диагноза и определения стадии заболевания имеют осмотр, перкуссия и пальпация. Уже при осмотре больного с задержкой мочеиспускания можно установить выбухание передней брюшной стенки и надлобковой области, обусловленное переполненным мочевым пузырем. Растяжение мочевого пузыря определяют также пальпаторно (в виде тугоэластического шаровидного болезненного образования над лобком) и перкуторно (в виде тупости вместо обычного тимпанита при перкуссии нижних отделов живота после мочеиспускания).
Основное значение в распознавании болезни имеет ректальное пальцевое исследование. Аденома парауретральных желез определяется как увеличение (в 1 1/2 ; 2; 3 раза и более) предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную срединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные четкие контуры, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.
Последний этап диагностики - инструментальное исследование. Простейшим методом является катетеризация мочевого пузыря. С ее помощью можно установить, является ли прощупываемое над лобком образование увеличенным мочевым пузырем (если после эвакуации мочи катетером образование исчезает, то это - мочевой пузырь), выявить наличие и точно определить количество остаточной мочи (путем катетеризации мочевого пузыря тотчас после самостоятельного мочеиспускания). Катетеризация, кроме того, позволяет исключить стриктуру мочеиспускательного канала, поскольку при аденоме парауретральных желез даже в случае задержки мочеиспускания уретра обычно проходима для катетера, а при стриктуре непроходима. Начинать катетеризацию мочевого пузыря всегда следует резиновым катетером, лучше всего с суживающимся и изогнутым клювом (катетер Тиманна).
Цистоскопия у больного с аденомой парауретральных желез выявляет выбухающие в просвет мочевого пузыря боковые доли аденомы, сходящиеся под острым углом впереди (симптом занавески), и среднюю долю, вдающуюся в мочевой пузырь сзади. Аденоматозные узлы покрыты чаще всего нормальной слизистой оболочкой мочевого пузыря, иногда слегка гиперемированной или с расширенными венозными сосудами. Цистоскопия обнаруживает также характерную для аденомы трабекулярность стенки мочевого пузыря, в более редких случаях - вводные отверстия небольших «ложных» дивертикулов мочевого пузыря между трабекулами, а также сопутствующие заболевания, если они имеются (камень или опухоль мочевого пузыря). Устья мочеточников могут быть не видны за выбухающими аденоматозными узлами. В связи с возможностью серьезных осложнений проведения цистоскопа по мочеиспускательному каналу при вдающейся в его просвет аденоме (кровотечение, резорбтивная лихорадка, острый простатит, острый эпидидимит) показания к цистоскопии при этом заболевании должны быть сужены.
Она необходима лишь при неясном диагнозе или при подозрении на серьезные сопутствующие заболевания мочевого пузыря (камень, опухоль), которые не удается установить с помощью других методов исследования. По тем же причинам должна быть максимально ограничена и катетеризация мочевого пузыря. Определение остаточной мочи и цистография могут быть проведены и без катетеризации, другими методами (см. ниже).
Важную роль в обследовании больного аденомой парауретральных желез играют рентгенологические и радиоизотопные методы диагностики. Экскреторная урография выявляет анатомо-функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.
Изменения функции почек и состояния верхних мочевых путей, выявляемые при экскреторной урографии у больных аденомой парауретральных желез, зависят от стадии заболевания. В I стадии на урограммах отмечается нормальная картина, во II - умеренно выраженное расширение мочеточников (до 1 см в диаметре) и чашечно-лоханочной системы с незначительным снижением функции почек; в III стадии - позднее выделение почками рентгеноконтрастного вещества и картина гидроуретеронефроза. В некоторых случаях, когда парауретральная аденома сдавливает интрамуральные (внутрипузырные) и приподнимает юкставезикальные (око- лопузырные) отделы мочеточников (субтригональный или ретротри- гональный рост аденомы), может наблюдаться нарушение эвакуации из верхних мочевых путей и при полном опорожнении мочевого пузыря. При таком расположении аденомы экскреторная урография выявляет характерные изменения конфигурации нижних отделов мочеточников - сужение интрамурального и искривление юкставе- зикального отдела в виде рыболовного крючка.
На поздних экскреторных урограммах, при эвакуации большей части рентгеноконтрастного вещества в мочевой пузырь, получают изображение мочевого пузыря (нисходящая цистограмма), на котором виден дефект наполнения в области шейки мочевого пузыря в виде холма, обусловленный аденомой предстательной железы. Дополнительный снимок мочевого пузыря тотчас после мочеиспускания позволяет определить наличие и количество остаточной мочи по степени задержки в пузыре рентгеноконтрастного вещества.
Только если не удается получить нисходящую цистограмму, выполняют восходящую (ретроградную) цисто- или уретроцистогра- фию: по катетеру или по уретре в мочевой цузырь вводят рентгеноконтрастное вещество (кислород, 20% раствор уротраста или другого препарата), на фоне которого выявляется изображение аденомы, а также камня или опухоли, если они имеются. На уретрограмме обнаруживают характерное для аденомы предстательной железы удлинение простатического отдела мочеиспускательного канала. В настоящее время наиболее распространено комбинированное контрастирование мочевого пузыря при аденоме: введение в него небольшого количества (15-20 мл) жидкого рентгеноконтрастного вещества с добавлением 150-200 мл кислорода. На снимке достигается четкое изображение холма аденомы на фоне «лужицы» рентгеноконтрастного вещества позади нее и заполняющего остальной мочевой пузырь кислорода («лакунарная» цистография) (рис. 145). Нередко цистография выявляет при парауретральной аденоме пузырно-мочеточниковый рефлюкс.
Радиоизотопные методы исследования оказывают помощь в изучении функционального состояния почек (изотопная ренография), эвакуаторной функции мочевого пузыря (ра- диоизотопная урофлоуметрия), в выявлении и определении количества остаточной мочи (изотопная цистометрия). После введения в кровь изотопа и появления его в мочевом пузыре определяют радиоактивность над областью мочевого пузыря до и после мочеиспускания и по разнице этих показателей вычисляют количество остаточной мочи. Примерно таким же образом находят количество остаточной мочи ультразвуковым методом.
Лабораторные исследования у больных аденомой предстательной железы устанавливают состояние суммарной функции почек, свертывающей и антисвертывающей систем крови и другие биохимические показатели. В связи с пожилым возрастом больных важное значение имеет исследование сердечно-сосудистой и других систем организма (электрокардиография, рентгеноскопия органов грудной клетки и т. п.).
Рис. 145. Цистограмма с двойным контрастированием при аденоме предстательной железы и камнях мочевого пузыря. Пузырномочеточниковый рефлюкс справа.
Аденома парауретральных желез по своим клиническим проявлениям сходна с некоторыми другими заболеваниями, нарушающими отток мочи из мочевого пузыря (стриктура мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря, хронический простатит, рак предстательной железы, опухоль шейки мочевого пузыря, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря). Их основные объективные различия состоят в том, что рак предстательной железы характеризуется неравномерной, каменистой консистенцией, бугристой поверхностью, типичной рентгенологической картиной метастазов в костях; при стриктуре мочеиспускательного канала последний непроходим для катетера, а на уретрограмме выявляется его сужение; опухоль шейки мочевого пузыря распознают с помощью цистоскопии, склероз шейки пузыря (болезнь Мариона) - по наличию рубцовых изменений в области шейки без каких-либо признаков заболевания предстательной железы, а нейрогенную гипо- или атонию мочевого пузыря - по отсутствию обструкции и характерной «башенной» форме мочевого пузыря на цистограммах.
Основным способом лечения больных с аденомой парауретральных желез является оперативное вмешательство. Гормональная терапия (препаратами половых гормонов, чаще мужских, реже женских) малоэффективна, иногда ее можно применять у больных, у которых операция по тем или иным причинам невыполнима. В остальных случаях гормональное лечение, вызывая склеротические изменения в аденоме и сращение ее с хирургической капсулой, лишь усложняет операцию и ухудшает ее результаты.
Оперативное лечение может быть радикальным и паллиативным. Преимущественно преклонный возраст больных с аденомой парауретральных желез, частое наличие серьезных интеркуррентных заболеваний (генерализованный атеросклероз, пневмо- и кардиосклероз, нарушения функции печени и почек и т. п.), а также травматичность оперативного вмешательства требуют тщательной подготовки этих больных к радикальной операции.
В предоперационном периоде проводят терапию, направленную на улучшение сердечно-сосудистой деятельности, поддержание функции печени и почек, лечение воспалительных осложнений (простатита, пиелонефрита и др.).
При далеко зашедшей почечной недостаточности (III стадия аденомы предстательной железы) одним из методов подготовки к радикальной операции является надлобковый мочепузырный свищ, накладываемый с помощью чрескожной троакарной пункции или классическим способом (эпицистостомия); по истечении нескольких недель или даже месяцев, в зависимости от состояния больного, аденому удаляют. Благодаря предварительному дренированию мочевого пузыря удается улучшить отток мочи из верхних мочевых путей и функцию почек, что позволяет провести заключительный этап операции в более благоприятных условиях. Однако, если нарушение оттока мочи из почек обусловлено сдавлением интрамуральных отделов мочеточников аденомой предстательной железы, дренирование мочевого пузыря не улучшает состояние верхних мочевых путей и почечную функцию. В таких случаях при почечной недостаточности необходимо выполнение аденомэктомии в один этап с последующим более длительным дренированием мочевого пузыря.
Согласно современным установкам, двухэтапную аденомэкто- мию необходимо применять лишь в виде исключения. Достижения анестезиологии и реаниматологии, усовершенствование оперативной техники, мощные антибактериальные средства - все это позволяет у большинства больных, в том числе и преклонного возраста, получить вполне благоприятные результаты одноэтапной радикальной операции. Наилучших результатов и наименьшей летальности достигают при более раннем выполнении операции, до наступления декомпенсации функции мочевого пузыря, верхних мочевых путей и почек. В связи с этим при наличии классических признаков аденомы предстательной железы I стадии следует не дожидаться перехода заболевания во II стадию, а оперировать больного при наиболее благоприятных для этого условиях.
При таких осложнениях аденомы парауретральных желез, как острая задержка мочеиспускания и гематурия, также возможно и необходимо выполнение радикальной операции в неотложном порядке, ибо попытки купировать эти осложнения с помощью трансуретральных инструментальных вмешательств чреваты опасностью развития острых воспалительных процессов в мочеполовых органах (уретрит, простатит, эпидидимит и эпидидимоорхит, пиелонефрит), при которых выполнение радикальной операции в полном объеме уже невозможно и вмешательство должно быть ограничено эпицистостомией. В связи с этим больного с острой задержкой мочеиспускания или тампонадой мочевого пузыря кровяными сгустками на" почве аденомы предстательной железы срочно обследуют и при отсутствии противопоказаний экстренно и радикально оперируют в первые часы после поступления в урологическую клинику.
Радикальная операция заключается в вылущивании аденомы
из атрофированной и превратившейся в «хирургическую капсулу» предстательной железы. Существуют различные доступы для этой операции: промежностный, позадилобковый, чреспузырный. В настоящее время в нашей стране и за рубежом общепринятой является чреспузырная аденомэктомия.
Мочевой пузырь вскрывают надлобковым разрезом, слизистую оболочку в Области перехода шейки в мочеиспускательный канал и «хирургическую капсулу» аденомы рассекают или надрывают, после чего у^зательным пальцем правой руки вылущивают аденому. Одновременно двумя пальцами левой руки, введенными в прямую кишку, поддают предстательную железу кверху, ближе к правой руке, что облегчает действия ею (рис. 146, см. цвет. вкл.). На ложе удаленной аденомы и края надорванной шейки мочевого пузыря накладывают кетгутовые швы, а мочевой пузырь ушивают наглухо или с временным оставлением надлобкового дренажа. При глухом шве мочевого пузыря дренирование его осуществляют с помощью уретрального катетера (желательно с надувным резиновым баллоном).
К паллиативным методам оперативного лечения больных с аденомой предстательной железы относят эпицистостомию в качестве окончательной операции и трансуретральную электрорезекцию аденомы. Надлобковый свищ мочевого пузыря, наложенный по поводу острой задержки мочеиспускания, парадоксальной ишурии или тампонады мочевого пузыря сгустками крови, может оказаться постоянным, если тяжесть состояния больного в дальнейшем не позволяет произвести удаление аденомы. У таких тяжелобольных эпицистостомию можно выполнить наименее травматичным способом - путем троакарной пункции.
Переполненный мочевой пузырь пунктируют через переднюю брюшную стенку над лобком заостренной металлической трубкой (троакаром), по которой в пузырь вводят тонкую резиновую дренажную трубку, после чего троакар извлекают, а дренаж оставляют в мочевом пузыре (рис. 147).
Больные с постоянной эпицистостомой обречены на пожизненное пользование мочеприемником, на постепенное ухудшение почечной функции вследствие нарушения целостного механизма опорожнения мочевой системы, пузырно-мочеточниково-лоханочных рефлюксов, прогрессирования хронического пиелонефрита, нефросклероза и хронической почечной недостаточности. В связи с этим из паллиативных операций по поводу. аденомы предстательной железы методом выбора является трансуретральная электрорезекция аденомы. Ее производят резектоскопом (см. с. 385). Металлической петлей, по которой пропускают электрический ток высокой частоты, под контролем эндоскопического наблюдения хирург последовательно как бы состругивает полоски ткани с вдающихся в просвет мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря аденоматозных узлов, "создавая желоб в аденоме и расширяя тем самым просвет мочевого тракта в этих отделах. Одновременно происходит электрокоагуляция раневой поверхности. Эта операция значительно менее травматична, чем аденомэктомия, и в связи с этим показана при невозможности выполнения последней (главным образом при тяжелых сопутствующих заболеваниях или при небольшой внутрипузырной аденоме, состоящей в основном из средней доли).
В результате трансуретральной электрорезекции восстанавливается мочеиспускание у больных с аденомой предстательной железы, создаются условия для длительной ремиссии; в случае нового ухудшения операцию можно повторить.
Рис. 47
Послеоперационное ведение больных с аденомой парауретральных желез имеет важные особенности. В первые часы после операции внимание медицинского персонала должно быть обращено на характер выделяющейся из пузыря мочи. Умеренная примесь свежей крови, придающая моче цвет клюквенного морса или мясных помоев, не должна вызывать опасений. Однако, если моча имеет интенсивно красный цвет, содержит сгустки крови, что сочетается с падением артериального давления, учащением пульса, бледностью кожных покровов, применяют гемостатическую терапию, переливание крови. При отсутствии эффекта иногда приходится прибегать к повторному оперативному вмешательству: раскрытию раны мочевого пузыря, наложению швов на кровоточащие сосуды ложа предстательной железы.
После чреспузырной аденомэктомии, как правило, оставляют на 3-4 дня постоянный уретральный катетер для лучшего формирования простатической части уретры, которую удаляют вместе с аденомой парауретральных желез. Через надлобковый мочепузырный дренаж и уретральный катетер производят сквозное промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором, что препятствует образованию сгустков крови в мочевом пузыре, закупорке дренажной трубки и катетера, способствует вымыванию патологических примесей из мочевого пузыря и противовоспалительному лечению.
Вставать больному при отсутствии осложнений разрешают уже на следующий день после операции. Раннее вставание служит профилактикой легочных и тромбоэмболических осложнений. В первые же часы после операции нужно рекомендовать дыхательную гимнастику, активные движения конечностями, поворачивание на бок. Заживления надлобкового свища достигают такими же способами, как и после эпи- цистостомии. В течение всего послеоперационного периода проводят антибактериальную терапию.
Основные осложнения чреспузырной аденомэктомии, помимо общехирургических, - вторичное кровотечение вследствие септического расплавления тромбов в простатическом ложе, острый пиелонефрит, острый эпидидимит, являющийся следствием распространения инфекции из простатического ложа по семявыносящему протоку антиперистальтически. При наличии инфекции в мочевых или половых органах для профилактики этого осложнения одновременно с удалением аденомы предстательной железы производят двустороннюю вазорезекцию (иссечение семявыносящего протока с обеих сторон на протяжении 0,5-1 см).
Возможные меры профилактики аденомы предстательной железы, которые следует рекомендовать больным среднего и пожилого возраста, состоят в активном режиме с ограничением сидячего образа жизни, систематическими физическими упражнениями и прогулками, особенно перед сном. Должны быть исключены острые блюда и алкоголь. Необходимо предупреждение запоров. Рекомендуют спать на жесткой постели, не укрываться слишком тепло.
Прогноз у больных с аденомой предстательной железы, подвергнутых своевременному и радикальному оперативному лечению, вполне благоприятный. В отдельных случаях наблюдают такие осложнения оперативного вмешательства, как стриктура мочеиспускательного канала, остеомиелит лобковых костей, хронический цистит, камни мочевого пузыря, недержание мочи, незаживающий надлобковый мочепузырный свищ. В связи с этим больные после удаления аденомы парауретральных желез подлежат диспансерному наблюдению уролога.
При консервативном лечении или при отсутствии всякого лечения, а также при длительном существовании надлобкового мочепузырного свища при аденоме предстательной железы имеется опасность прогрессирования хронического пиелонефрита и развития хронической почечной недостаточности.
Круглов Сергей Владимирович
Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,
Редактор страницы:
Семенистый Максим Николаевич
Ведущие специалисты в области хирургии органов таза:
Касаткин Вадим Фёдорович
Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ
Перепечай Вадим Анатольевич
Перепечай Вадим Анатольевич , Кандидат медицинских наук,Заведующим отделением урологии КБ№1,Заслуженный врач РФ.
Данные, касающиеся частоты этого заболевания, весьма разноречивы в зависимости от того, основаны ли они на клинических, патологоанатомических и гистологических наблюдениях. Чаще приходится считаться с данными, основанными на патологоанатомических исследованиях.
По данным патологоанатомических вскрытий, аденома в той или другой степени встречается у 35-45% мужчин в возрасте 50-60 лет и у 75% в возрасте 60-70 лет. Эти данные указывают также на то, что далеко не каждая аденома предстательной железы сопровождается клиническими симптомами болезни.
Патологическая анатомия аденомы предстательной железы в настоящее время хорошо изучена.
Вес аденомы и размеры ее подвержены значительным колебаниям. В начальных стадиях она бывает небольшой, а по мере развития процесса достигает значительных размеров. Часто можно наблюдать аденому весом в 50 70 г, а также 120-200 г. Некоторые авторы сообщали об аденомах весом до 400 а и больше.
Аденомы бывают различной формы, но чаще встречаются круглые (цилиндрические и грушевидные). Поверхность их обычно гладкая, консистенция эластичная. Опухоль с плотными хрящевидными участками заставляет подозревать злокачественное превращение последней.
На разрезе аденомы предстательной железы видно, что увеличение ткани не гомогенно, что периуретрально по направлению к мочевому пузырю имеются ограниченные узлы, иногда единичные, иногда множественные. Эти узлы тесно связаны со слизистой оболочкой мочеиспускательного канала. Развитие отдельных групп желез вызывает увеличение боковых долей и средней доли.
В зависимости от взаимоотношения аденомы предстательной железы с окружающими органами различают три типа аденомы - интравезикальную, когда рост ее направлен в сторону мочевого пузыря, субвезикальную, когда рост направлен под мочевой пузырь и смешанную форму.
При первом, интравезикальном, типе изменения касаются главным образом внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охватывается опухолью. Опухоли в виде мелких, а местами в виде крупных узлов могут заполнить мочевой пузырь до его верхушки.
Для этого типа аденомы характерно наличие так называемой средней доли, форма которой может быть круглой или грушевидной с верхушкой, обращенной к шейке пузыря. Поверхность ее, покрытая слизистой оболочкой мочевого пузыря, бывает гладкой или бугристой. В некоторых случаях опухоль располагается на тонкой ножке, но чаще на широком основании. Аденома на ножке, расположенная на нижней стенке шейки мочевого пузыря, может служить клапаном и вызывать задержку мочи. Аденоматозное разрастание, окружая устье мочеиспускательного канала в форме полувенка или подковы, также мешает нормальному опорожнению пузыря.
Под влиянием роста аденомы кольцо сфинктера постепенно растягивается. Изменения в сфинктере выражаются в истончении мышечных волокон, а в некоторых случаях даже в атрофии. Растяжение сфинктера нарушает его запирательную функцию. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала изменяет свою форму: нормальное отверстие превращается в щель или принимает форму кратера.
Выступающие в мочевой пузырь аденоматозные узлы располагаются непосредственно под его слизистой оболочкой, а поэтому выделение аденомы из окружающих ее тканей особых трудностей не представляет, за исключением участков, спаянных с простатической частью уретры.
Простатический отдел уретры изменяется как в отношении длины и направления, так и просвета. Из-за продвижения опухоли к пузырю удлиняется не только мочеиспускательный канал, но также приподнимается мочепузырный треугольник. Длина уретры между семенным бугорком и сфинктером значительно увеличивается и может достигнуть 10 см и больше. Одновременно с ростом боковых узлов опухоли происходит растяжение стенки мочеиспускательного канала в дорсо-вентральном направлении. В своей простатической части уретра имеет веретенообразную форму. Изменяется и направление ее: вместо нормальной дугообразной кривизны мочеиспускательного канала на задней стенке его в области семенного бугорка образуется вдавление, вследствие чего происходит искривление уретры с образованием тупого или даже острого угла. Это изменение в направлении мочеиспускательного канала часто служит серьезным препятствием для проведения катетера. Таким образом, у больных с аденомой предстательной железы трудности при катетеризации вызываются: I) углом, образованным в области семенного бугорка; 2) удлинением уретры; 3) аденоматозными узлами, расположенными в области шейки мочевого пузыря; 4) отеком слизистой уретры.^
При втором, субвезикальном, типе аденомы предстательной железы не происходит прорастания аденомы через сфинктер в мочевой пузырь. Весь рост железы направлен в сторону прямой кишки, под мочевой пузырь. В таких случаях приподнимается все дно мочевого
Кроме того, при наполнении мочевого пузыря треугольник не принимает участия в растяжении и опорожнении последнего. Следовательно, треугольник подвергается анатомическим изменениям в последнюю очередь. Все же он часто бывает приподнят, сдавлен и укорочен. Межмочеточниковая связка, вследствие все возрастающего внутрипузырного давления, гипертрофируется и иногда превращается в широкую складку, которая сама является препятствием для опорожнения мочи. Мышечные элементы в треугольнике и нижней части мочеточника также подвергаются соединительнотканному перерождению. В результате этого происходит потеря эластичности, создается атония, которая может вести к рефлюксу, т. е. к забрасыацию мочи в мочеточники, лоханку и чашечки. Анатомические изменения, вызванные аденомой предстательной железы, в мочеточниках, почечных лоханках и почках появляются при продолжительных задержках мочи. Как и мочевой пузырь, мочеточники испытывают большие трудности в выбрасывании мочи. Мышцы мочеточника сперва гипертрофируются, затем постепенно наступает потеря эластичности волокон, мочеточники перестают сокращаться и энергично выбрасывать мочу ■- наступает расширение их.
Гистологическая структура аденомы предстательной железы слагается из железистых ячеек неравномерной величины и формы (рис. 105). В расширенных просветах этих железистых полостей отмечаются эпителиальные разрастания типа папиллярных ворсин. Просветы железок пусты; иногда выполнены секретом, десквамиро- ванным эпителием; кое-где в них встречаются белковые образования.
В отдельных ячейках эпителий располагается в несколько рядов. Всюду виден цилиндрический эпителий с хорошо окрашивающимся ядром у основания клетки. Все железистые сосочковые образования расположены в центральной части железы, под слизистой уретры. Значительное увеличение железистой ткани напоминает характер новообразовательного процесса. В некоторых случаях встречаются разрастания мышечной, в других - соединительной ткани. В соот
ветствии с преобладающей тканью принято различать следующие формы: аденоматозную, встречающуюся в подавляющем большинстве; фиброаденому и фибромиоаденому. Аденоматозная форма предстательной железы встречается в 80-75% всех аденом. На смешанные формы приходится 20-25%.
Этиология и патогенез. Увеличение предстательной железы в старческом возрасте и расстройство мочеиспускания, вызванное этим увеличением, были известны еще в глубокой древности. Morgagni ставил в прямую зависимость расстройство мочеиспускания от увеличения предстательной железы, в то время как другие видели причину в заболевании всего организма, в понижении тонуса, в его старении.
Одной из первых теорий, по которой так называемая гипертрофия предстательной железы рассматривалась не как местное заболевание, а как проявление, свойственное старческому возрасту, проявление общего склероза, захватившего всю мочевую систему, была концепция Guyon. По этой концепции дизурические явления объяснялись не механическим препятствием, вызванным увеличенной железой, а атонией мочевого пузыря, наступившей вследствие общего склероза.
Несостоятельность этой теории не требовала особых доказательств, и она вскоре была оставлена.
Loeschke, Adrion и Kausch пытались восстановить значение утверждений Guyon и его школы, объясняя изменения в предстательной железе различным кровоснабжением периферического и центрального отделов ее. Им удалось установить неодинаковое кровоснабжение обеих частей простаты. Простатическая артерия перед входом в предстательную железу делится на две ветви. Одна из этих ветвей снабжает внутреннюю часть предстательной железы, другая - наружную. Внутренняя ветвь имеет широкую сеть анастомозов с пузырно-уретральной артерией, в то время как наружная ветвь анастомозов не имеет. Таким образом, внутренняя часть железы находится в лучших условиях кровоснабжения. Следовательно, и при артериосклеротических изменениях артерий кровообращение обеих частей железы нарушается неравномерно: наружной сильнее, чем внутренней.
Неравномерное поражение артериосклерозом артерий простаты ведет к атрофии наружной части железы. При этом, ввиду хорошей васкуляризации внутренней части и нарушения равновесия в кровоснабжении, происходит увеличение центральной части предстательной железы.
Однако эти предположения вызывают сомнение, тем более, что еще не доказано более обильное кровоснабжение центральной части железы по сравнению с периферической. Если даже допустить возможность различия в снабжении кровью отдельных частей простаты, то все же трудно представить, чтобы только это вело к компенсаторному их взаимозамещению. Нигде в общей патологии мы не встречаем
частичных гипертрофических изменений, вызванных артериосклерозом; наоборот, склеротический процесс вызывает атрофию и некроз с последующим рубцеванием.
Последующие патологоанатомические работы Kasper и Motz целиком опровергли концепцию Guyon.
Kasper, на основании гистологического изучения двадцати четырех «гипертрофированных» предстательных желез, взятых у мужчин старше 50 лет, установил, что склероз почечных сосудов наблюдался при этом в 8 случаях, мочевого пузыря - в 2, простаты - в 4, склероз же аорты - во всех 24 случаях. Motz своими исследованиями подтвердил правильность работы Kasper: он нашел скле- розированные сосуды в 9 из 30 «гипертрофированных» желез.
В настоящее время взгляды Guyon представляют лишь исторический интерес.
Следующее объяснение происхождения аденомы предстательной железы принадлежит Ciechanowsky. Согласно взглядам этого автора, так называемая гипертрофия предстательной железы обусловлена длительным хроническим воспалительным процессом, результатом которого является пролиферация соединительной ткани. Локализация процесса в центральных участках железы и развитие соединительной ткани, главным образом вокруг выводных протоков приводят к сдавлению, постепенному запустеванию и полной облитерации протоков, последующему расширению альвеол и застою в них секрета и десквамированного эпителия. Таким образом, увеличение размеров предстательной железы происходит якобы за счет расширения альвеол. При распространении процесса больше в периферических отделах стромы железы соединительная ткань, сдавливая альвеолы, постепенно замещает железистую ткань, вызывая атрофию предстательной железы.
Этот взгляд в свое время имел большое число сторонников, так как считалось, что широкое распространение гонореи, часто осложненной простатитом, ведет к образованию гипертрофии предстательной железы.
Таким образом, простатит и гипертрофия простаты считались как бы различными фазами одного и того же процесса. Теперь же вопрос о простатитах изучен хорошо и доказано, что простатит ведет не к гипертрофии, а, напротив, к атрофии ткани, к ее уничтожению. Поданным нашей клиники, охватывающим более 500 наблюдений над больными с аденомой предстательной железы, лишь у 18 больных в прошлом была гонорея и у 10 - простатит. Приведенные цифры ярко опровергают роль воспалительных изменений в этиологии так называемой гипертрофии предстательной железы.
П. А. Герцен отводил воспалительному процессу в этиологии гипертрофии предстательной железы известную роль, но не исключал возможности и опухолевого ее характера. Он придерживался мнения, что увеличение железы происходит не за счет пассивного расширения альвеол в результате сдавления выводных протоков,
как думал Ciechanowsky, а за счет активного роста эпителиальной ткани и последующей реакции со стороны стромы. П. А. Герцен указывает, что у многих больных при клинически определяемой гипертрофии предстательной железы гистологически обнаруживается новообразовательный процесс.
В дальнейшем привлекает к себе внимание «теория новообразования». Albarran и Halle на основании гистологических исследований пришли к выводу, что гипертрофия железы есть доброкачественное новообразование, обладающее свойством превращения в злокачественное. Рядом последующих работ А. П. Гриненко, Loeschke и других было доказано, что речь идет о новообразовании железистой ткани, об аденоме.
Ф. И. Синицин, Ramm и другие считали, что в основе аденомы предстательной железы лежат старческие изменения в яичках. Угасание функции яичек и ненормальная эякуляция ведут к стазу в железе, к расширению альвеол, развитию кист, к хроническому воспалению и в последующем к образованию ложной гипертрофии простаты.
Некоторые авторы (Л. И. Дунаевский), напротив, связывали так называемую гипертрофию предстательной железы с ненормально длительной деятельностью семенных желез. Выводы о влиянии повышенной функции половых желез на развитие гипертрофии простаты не соответствуют клиническим и физиологическим наблюдениям. Яички лиц с так называемой гипертрофией предстательной железы несколько уменьшены в объеме. Количественное определение мужского полового гормона в моче у больных с так называемой гипертрофией простаты показывало уменьшение выделения сексуального гормона по сравнению с выделением его у здорового человека.
О тесной связи между яичками и предстательной железой свидетельствуют клинические и экспериментальные наблюдения. Доказано, что у людей, кастрированных в раннем детстве, предстательная железа вовсе не обнаруживается. Удаление яичек во взрослом состоянии вызывает атрофию простаты.
Тесную связь и взаимное влияние гипофиза и половых желез подтверждают многочисленные эксперименты (С. X. Архангельский и др.), благодаря которым, несмотря на трудность экстирпации гипофиза, удалось произвести ценные наблюдения над животными в течение длительного времени.
Результаты оперативных вмешательств на гипофизе различны в зависимости от того, относились ли опыты к половозрелым или не достигшим зрелости животным. У молодых животных, помимо нарушения общего обмена, замедленного роста, половые железы находились в зачаточном состоянии. Удаление гипофиза у половозрелых животных приводило к атрофии половых желез, угасанию полового влечения. Пересадка гипофиза инфантильным животным вызывала усиленный рост вторичных половых признаков. У кастрированных животных пересадка никакого действия не оказывала.
Таким образом, продукт передней доли гипофиза, не обладая специфическим половым действием, участвует лишь в стимуляции половых желез. Лютеинизирующий гормон стимулирует лейдигов- ские клетки, а фолликулостимулирующий гормон стимулирует железы, вырабатывающие тестикулярный гормон неандрогенного типа, т. е. клетки Сертоли. Asano (1965) показал, что пролактин есть один из гонадотропных гормонов, который обладает лютеинизи- рующим действием. Пролактин в моче был более активен у больных раком, чем у здоровых людей и больных аденомой предстательной железы. Поэтому не исключено, что пролактин играет значительную роль в патогенезе рака предстательной железы. Наличие большого количества эстрогенного гормона оказывает угнетающее, тормозящее действие на гипофиз и гипоталамус. Уменьшение гипофизарного пролактина наблюдается при эстрогенной терапии. Таким образом, как экспериментально, так и клинически доказано, что большие дозы женского гормона уменьшают количества пролактина, вырабатываемого гипофизом.
Известно, что облучение гипофиза рентгеновыми лучами вызывало дегенеративные изменения не только яичек, но и надпочечников.
В настоящее время помимо большого количества стероидов (около 30), полученных из надпочечников, выделены мужские и женские половые гормоны. Влияние коры надпочечников на развитие половой системы - на развитие вторичных половых признаков - имеет большое значение. Патологическое состояние последнего - гиперплазии, опухоли - вызывало преждевременное созревание у детей, феминизацию у мужчин и маскулинизацию у женщин.
Некоторые авторы называют надпойечниКи «вторыми половыми железами». Отсюда становится ясным то большое значение, которое имеет координация функции между простатой, половыми железами, надпочечниками и гипофизом. Нарушение функции или развитие патологического процесса в одном из органов вызывают изменения в другом. Нарушение нормальных соотношений между мужским и женским половым гормонами приводит к патологическим процессам в предстательной железе и гипофизе.
Сложность этой проблемы состояла до сих пор в том, что хотя существующая взаимная корреляция и связь желез внутренней секреции, вегетативной нервной системы и предстательной железы и были более или менее изучены, но до получения гормонов в химически чистом виде трудно было показать их значение в происхождении новообразований предстательной железы.
Синтетическое воспроизводство гормонов в химически чистом виде позволило установить их физиологическое и фармакологическое действие.
Важен и тот факт, что по своему строению сексуальные гормоны имеют много общего с канцерогенными веществами как в общей химической структуре, так и в действии на организм. Кроме
того, известно, что химическое строение фолликулина и канцерогенных веществ весьма близко к производным желчных кислот и холестерина, что не исключает возможности их образования из этих веществ.
Первым экспериментальным доказательством участия половых гормонов в генезе опухолей было получение рака молочных желез у мышей в результате длительного введения им фолликулина. Подобные опухоли могут быть получены при помощи синтетических заменителей - синэстрола, диэтилстильбэстрола и др. В настоящее время путем подкожных инъекций или имплантации эстрогенных веществ получен рак шейки матки (Я. С. Кленицкий), рак тела матки (Е. Л. Пригожина), фибромиома предстательной железы (Б. В. Ключарев).
Не только экспериментальные исследования, но и клинические наблюдения показали зависимость опухолевого процесса половых желез от гормонов. Так, например, нерожавшие женщины чаще заболевают раком молочной железы, чем рожавшие. У женщин - «старых дев», не живущих половой жизнью, чаще наблюдаются опухоли половых желез, чем у живущих нормальной половой жизнью.
У женщин, принимавших длительно большие дозы эстрогенных гормонов, наблюдалось возникновение рака молочных желез и половых органов. Таким образом, при возникновении в организме дисгормональных отношений или определенных предрасполагающих физиологических условий женский половой гормон может явиться фактором, способствующим опухолеобразованию.
Выяснив поведение женского полового гормона в антифизиоло- гических условиях женского организма, весьма интересным было проверить поведение женского гормона в мужском организме. С этой целью нами в 1947 г. были поставлены опыты на самцах мышей, которым в течение всей жизни под кожу вводились эстрогенные гормоны - полианол. Макроскопически наблюдалось сильное расширение мочевого пузыря, мочеточников и лоханок почек, а со стороны половой сферы - атрофия семенных пузырьков и уменьшение в объеме яичек. При микроскопическом исследовании нами были отмечены главным образом изменения предстательных желез (у мышей три доли железы), разрастание и изменение их эпителия, а также утолщение и гиалиноз стромы. Все эти изменения вели к увеличению общего объема предстательной железы.
Характерной особенностью была очаговость процесса, локализация которого вначале ограничивалась центральными железами или простатой-I. Расширение железистых ячеек, разрастание эпителия, сосочкообразные его выросты, задержка секрета и десквами- рованного эпителия в отдельных ячейках - все эти изменения, характерные для аденомы простаты, мы могли наблюдать в первой фазе развития процесса у экспериментальных животных при малых дозировках полианола.
Несомненное сходство мы виделй таюкё в конечной клинической картине изучаемого процесса, который приводит к задержке мочи, расширению мочевого пузыря и почечных лоханок и гибели от причин, связанных с задержкой мочи.
В. П. Коноплев вводил мышам-самцам мужской гормон. В результате этих исследований было установлено, что изменения, возникающие в предстательной железе мыши при введении андрогенного препарата, отличаются от патологического процесса при так называемой гипертрофии предстательной железы. В отличие от очаговых, узловатых разрастаний эпителия при так называемой гипертрофии предстательной железы искусственное увеличение количества андрогенных гормонов в организме мыши обусловливает диффузную гиперплазию эпителия всех трех долей предстательной железы.
При микроскопическом исследовании предстательной железы I (где образуется аденома) эпителий этого отдела железы морфологически не отличается от эпителия железы контрольных и нормальных животных (В. П. Коноплев). Как видно, работа В. П. Коноплева нисколько не противоречит нашим исследованиям, как на это указывают Л. И. Дунаевский и А. С. Портной.
Возможности действия эстрогенных веществ на предстательную железу человека подтверждают патологические изменения в предстательной железе, описанные некоторыми авторами, у новорожденных мальчиков, объясняемые действием эстрогенных веществ, в избытке перешедших к ребенку от матери.
Присутствие большого количества эстрогенных веществ в организме беременных женщин доказано многими авторами. В свете этого факта становятся понятными издавна наблюдавшиеся случаи задержки мочи у новорожденных мальчиков в первые дни после- утробной жизни. В моче и крови таких новорожденных мальчиков в первые дни после рождения обнаружено значительное количество эстрина.
Еще в конце прошлого века Aschaff показал наличие многослойного эпителия в «мужской матке», простате и периуретральных железах новорожденного.
На основании экспериментальных работ нам представляется наиболее убедительной и заслуживающей внимания концепция гормонального генеза аденомы предстательной железы. Аналогичные примеры дисгормональной гиперплазии приводит М. Ф. Глазунов в своей работе о фиброаденоме молочной железы.
Циркуляция в человеческом организме эндогенных веществ и их химическое родство с женским половым гормоном дают нам известное право провести параллель и установить сходство между экспериментами с применением женского полового гормона на мы- шах-самцах и действием эстрина на простату человека. В старческом возрасте нарушается обмен половых гормонов - уменьшается выделение мужского и женского половых гормонов. Мужского гормона в организме продуцируется меньше, а женского больше;
на это указывают исследования Vernet, Novakowski и Schmidt и других авторов.
Engle и другие нашли, что 17-кетостероидов выделяется постоянно у нормальных людей из надпочечников и яичек в отношении 5:3. Hamilton, Johnsen и другие, исследуя выделение 17-кетостероидов, установили постепенное уменьшение гормона у мужчин, начиная с 35 лет до глубокой старости.
Еще Steinachs указывал, что в старческом возрасте яички подвергаются физиологической инволюции подобно яичникам. Но на протяжении многих лет с этим не соглашались. В настоящее время появились новые методы исследования и новые данные о морфологии и физиологии яичка, которые подтверждают предположения, сделанные давно Steinachs. Исследованиями Teem, Sargent и McDonald, Tillinger, Stieve, Sirnson и других доказано уменьшение количества лейдиговских клеток после 50 лет жизни. Однако функция яичек определяется не только числом лейдиговских клеток, но и их размерами, структурой, функцией, количеством выделяемого гормона.
Herchen и другие нашли прямую зависимость выделения гормона от изменений плазмы в лейдиговских клетках. Гистохимические исследования показали, что в больших зрелых клетках Лейдига имеется большое количество мельчайших капелек суданофильных липоидов. В этих жировых капельках содержится холестерин и холестеринэфир, которые являются исходным материалом для образования андрогенов.
По исследованиям Lynch и Scott, содержание липоидов в лейдиговских клетках с возрастом уменьшается. После того, когда исчезают почти все сперматогенные элементы, становятся хорошо видны клетки Сертоли. Lynch и Scott видели накопление липоидов в клетках Сертоли, чем и объясняется увеличение в старческом возрасте количества продуцируемого эстрогенного вещества.
Следовательно, имеющиеся данные о морфологии и физиологии яичка свидетельствуют о его инволюции в старческом возрасте. Вначале поражается инкреторная деятельность яичка и снижается продуцирование тестостерона. Хорошо функционирующие клетки Сертоли продолжают вырабатывать женский гормон.
Таким образом, во вторую половину жизни у мужчин, как показало большинство авторов, циркулирует преимущественно женский половой гормон. Вполне естественно, что женский гормон действует избирательно на родственные ему ткани. Такими родственными тканями являются периуретральные железы, центральная часть предстательной железы или передняя, краниальная часть железы.
Не исключено, что одни и те же железы различными авторами описываются и называются по-разному. Для нас, как и для большинства, ясно, что эта группа желез реагирует на эстрогены так же, как у женщин эстрин стимулирует эпителий вагины. В этих железах
заложены остатки женского полового аппарата, рудименты мюлле- рова и вольфова протоков. Как известно, из мюллерова протока образуется матка, а из вольфова - влагалище. Женский половой гормон, действуя на эти железы, вызывает гиперплазию, разрастание и приводит к аденоме предстательной железы. Собственная предстательная железа или ее задняя часть, каудальная, реагируют на действие андрогенов, вызывая диффузную гипертрофию предстательной железы и при известных условиях рак, а не очаговые разрастания, не аденому.
Таким образом, аденома предстательной железы есть дисгормо- нальное заболевание, вызванное нарушением полового баланса. Происходит нарушение в соотношении мужского и женского полового баланса. Аденома предстательной железы - это мужской климакс, который, в отличие от женского климакса, протекает значительно дольше.
Однако нужно иметь в виду, что развитие аденомы предстательной железы зависит не только от гормональных сдвигов, происходящих в организме, но и от индивидуальных особенностей, от условий жизни, питания, климата, местных процессов в предстательной железе и яичках. О возникновении и развитии аденомы предстательной железы имеются и другие взгляды (Л. И. Дунаевский), которые мы здесь из-за ограниченных размеров книги не в состоянии осветить.
Клиническая картина. В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три степени. Первая - начальная, или предвестниковая, вторая - стадия остаточной мочи и третья - парадоксальной ишурии, для которой характерна полная хроническая задержка мочи со значительным растяжением мочевого пузыря и своеобразным недержанием мочи.
В первой стадии мочевой пузырь еще в состоянии преодолевать препятствия, встречающиеся на его пути, и полностью его опорожнять. Симптомы в первой стадии выражаются в частных позывах на мочу днем и ночью и затрудненном мочеиспускании. Учащенные позывы часто являются единственным симптомом болезни в течение долгого времени. Причину этих частых позывов к мочеиспусканию усматривают в гиперемии предстательной железы, наступающей в лежачем положении под влиянием тепла. Некоторые авторы объясняют учащенные позывы полиурией, в результате рефлекса, идущего от переполненного пузыря к паренхиме почки.
Днем, когда больной находится в движении, условия кровообращения в железе улучшаются, и гиперемия и отек шейки мочевого пузыря исчезает. И, наоборот, при продолжительном сидении, запорах, обильной еде, употреблении алкогольных напитков и других факторах, способствующих застойным явлениям в малом тазу и, в частности, в простате, усиливаются позывы к мочеиспусканию. Одновременно с учащением мочеиспускания позывы становятся повелительно неудержимыми. При появлении позыва больной должен
немедленно удовлетворить его. Прервать струю мочи он также не в состоянии. Третьим симптомом первой стадии аденомы является затрудненное мочеиспускание. Оно выражается в том, что больной должен некоторое время ждать, пока начнется выделение мочи. Струя становится вялой, теряет форму дуги, падает отвесно вниз, иногда же она прерывается, и выделение осуществляется каплями. Стараясь опорожнить мочевой пузырь быстрее, больные сокращают брюшной пресс.
Все эти симптомы, выраженные вначале незначительно, с течением времени постепенно усиливаются.
При соответствующем уходе в отдельных случаях первая стадия может оставаться месяцами, а иногда и годами. Однако в большинстве случаев переход во вторую стадию наступает довольно быстро. Симптомы первой стадии сохраняются и во второй. Но во второй стадии появляется новое: создается такое положение, когда мочевой пузырь не в состоянии освободиться от всей находящейся в нем мочи. После каждого акта мочеиспускания в нем остается некоторое количество так называемой «остаточной мочи». Появление ее зависит от ослабления мышечной силы мочевого пузыря и возрастающих изменений в его шейке. Симптомы первого периода более резко выражены во втором. Позывы к мочеиспусканию становятся более частыми, болезненными. Ввиду того, что мочевой пузырь всегда содержит остаточную мочу, он наполняется быстрее и потребность к его опорожнению появляется чаще. Суточное количество мочи увеличивается, причем количество ночной мочи больше, чем дневной. Мочеиспускание происходит вялой струей, иногда каплями.
Мучительные, частые и безрезультатные ночные позывы приводят к ухудшению общего состояния. К этому нередко присоединяются запоры. Все это благоприятствует возникновению инфекции и различных осложнений со стороны верхних мочевых путей. В районе мочевого пузыря иногда появляются тупые боли. Количество остаточной мочи от 50-100 мл доходит до 500 и больше. Вторая стадия может продолжаться ряд лет. Возможная в этот период острая задержка мочи устраняется катетеризацией. Если эти задержки повторяются, то больной вынужден прибегать к ежедневной катетеризации или подвергнуться оперативному вмешательству - отведению мочи. Однако встречаются случаи, когда одна-две катетеризации восстанавливают мочеиспускание на длительный период.
Хроническая задержка мочи ведет к большому растяжению пузыря и к дегенерации ткани. Сократительная способность мочевого пузыря уменьшается, и он не может выделять даже незначительного количества мочи. В некоторых случаях пузырь растягивается до уровня пупка и даже выше. Вместе с сократительной способностью мочевого пузыря уменьшается его чувствительность. Больные меньше страдают от задержки и считают, что в состоянии их здоровья наступило улучшение. Ночью больные спят спокойнее, так
как пользуются мочеприемником, куда непроизвольно стекает моча. Днем позывы хотя и часты, но не причиняют особых страданий, напряжения и боли. Наконец, позывы к мочеиспусканию исчезают, произвольное.выделение мочи прекращается - наступает полная задержка. ”
Скопившаяся в пузыре моча преодолевает сопротивление сфинктера, и небольшое количество ее непроизвольно, каплями выделяется наружу (ischuria paradoxa). В этот период (третья стадия заболевания) со стороны мышечной стенки мочевого пузыря наступают наиболее значительные анатомические изменения. Образуется много дивертикулов. Застойные явления ведут к образованию камней и способствуют развитию инфекции. К этому времени изменения наблюдаются не только в мочевом пузыре, но появляются и симптомы почечной недостаточности. Концентрационная способность почек резко снижается, полиурия усиливается, явления азотемии нарастают. Общее состояние больных резко ухудшается. Они теряют в весе, бледнеют, лишаются аппетита, жалуются на.головные боли и тошноту; язык становится сухим, появляется сильная жажда, дурной запах изо рта. Все это представляет собой выраженную картину хронического отравления организма продуктами распада белков. Присоединяющаяся инфекция ускоряет и без того нарастающие явления уросепсиса. Этот тяжелый период по сравнению с другими является наиболее коротким.
Во всех трех периодах может наступить острая задержка мочи, т. е. такое состояние, когда больной не может самостоятельно помочиться, хотя в мочевом пузыре имеется значительное количество мочи.
Механизм развития острой задержки мочи объясняется аденоматозными изменениями в предстательной железе и присоединившимися к ним застойной гиперемией и отеком слизистой оболочки. Способствующими условиями могут быть резкое охлаждение, продолжительные запоры, злоупотребление алкоголем, нервные потрясения и др.
Больной жалуется на боли внизу живота, которые постепенно нарастают по мере растяжения мочевого пузыря. Позывы к мочеиспусканию беспокоят все больше. Для опорожнения мочевого пузыря больные принимают различные положения, надавливают на мочевой пузырь, безуспешно перенапрягают брюшной пресс. При осмотре больного: в надлобковой области заметно возвышается растянутый мочевой пузырь - круглый или эллипсоидной формы; прощупывается плотно-эластическое образование, а при перкуссии - резкое притупление звука.
После катетеризации и отхождения мочи «опухоль» в надлобковой области исчезает, что подтверждает правильность установленного диагноза.
Осложнения. Обычное течение аденомы предстательной железы часто ухудшается различными осложнениями, вызывающими ряд
новых расстройств. Наиболее распространенными осложнениями являются инфекция, гематурия, камни мочевого пузыря, уросёпсис.
Основной причиной осложнений является инфекция. Несмотря на соблюдение всех правил асептики, патогенная флора часто заносится в мочеиспускательный канал при периодической или постоянной катетеризации. Под влиянием наносимой катетером микро- или макротравмы создаются условия для развития инфекции в уретре.
Продолжительные катетеризации, применение постоянного катетера и затяжные уретриты служат источником новых осложнений - воспаления придатков, яичек.
В отдельных случаях продолжительное пребывание постоянного катетера вызывает лишь небольшие явления уретрита. Иногда применение постоянного катетера способствует возникновению гнойного уретрита с обильным кровянисто-гнойным отделяемым из наружного отверстия канала с покраснением и отечностью последнего. Лечение такого рода уретритов особых трудностей не представляет. Удаление постоянного катетера на несколько дней ведет к исчезновению воспалительных явлений в уретре.
Наиболее частым осложнением, сопутствующим аденоме предстательной железы, является воспаление мочевого пузыря. Можно даже определенно утверждать, что почти у каждого больного, вынужденного прибегать к помощи катетера, обычно наступает воспаление мочевого пузыря.
В первой стадии аденомы обычно приходится иметь дело с острым воспалением мочевого пузыря. Второй и третьей стадии свойственно хроническое течение циститов. Явления острого цистита, резко ухудшающие симптомы основной болезни, обычно держатся недолго, и процесс переходит в стадию хронического воспаления.
Нередко осложнением аденомы предстательной железы бывают камни мочевого пузыря, достигающие иногда больших размеров. Камнеобразованию способствует наличие остаточной мочи, обычно содержащей большое количество фосфатов, а также сопутствующая инфекция. Такое вторичное камнеобразование является источником часто наблюдаемой гематурии. Удаление камней без устранения основной причины (аденомы) не избавляет больных от рецидивов, поэтому наличие рецидивирующих камней является показанием к радикальной аденомэктомии.
Внезапное начало острого пиелонефрита с бурными симптомами лихорадки и болями наблюдается при аденоме простаты относительно редко. Чаще это осложнение протекает без острой реакции и довольно быстро переходит в хроническое состояние. Образовавшееся в результате препятствия к свободному оттоку мочи расширение почечных лоханок с наличием в нем застойной мочи значительно способствует такому вялому течению пиелонефрита. Это осложнение сопровождается поясничными болями, ухудшением общего состояния и повышением температуры по вечерам. Моча становится более мутной и содержит высокое количество белка.
При остром пиелонефрите заболевание начинается с потрясающего озноба, высокой температуры (до 39-40°), головной боли, рвоты, появляется сухость языка. Общее состояние становится тяжелым. Течение пиелонефритов весьма различно. Иногда под влиянием соответствующего лечения температура снижается, боли в поясничной области исчезают, язык становится влажным, общее состояние улучшается. Однако такое течение болезни отмечается далеко не всегда, чаще наблюдается постепенное ухудшение общего состояния. Особенно это происходит в последней стадии аденомы предстательной железы, когда имеются большие анатомические изменения со стороны почек. Иногда пиелонефрит вследствие плохого оттока гнойного содержимого заканчивается пионефрозом.
Гнойно-гематогенные пиелонефриты, нефриты и пионефрозы могут закончиться еще более грозным осложнением - азотемией и уросепсисом.
Произвольная гематурия при аденоме предстательной железы бывает сравнительно редко: по нашим наблюдениям - в 8-10% всех больных с аденомой. Застойные явления в малом тазу создают благоприятные условия для гематурии. Набухание слизистой оболочки мочевого пузыря, задней уретры, равно как и присоединившаяся инфекция, расширенные вены над аденомой способствуют возникновению гематурии.
Наиболее часто кровотечения возникают в результате травмы простатического отдела уретры и шейки мочевого пузыря, нанесенной катетером или другим инструментом.
Аденома предстательной железы, изменяя форму, длину, направление мочеиспускательного канала, местами суживая просвет его, делает стенки более рыхлыми, затрудняет катетеризацию й способствует образованию ложных ходов. Иногда даже проведение мягкого резинового катетера вызывает нарушения слизистой простатического отдела уретры с последующим кровотечением. Образование ложных ходов, т. е. проникновение катетера и других инструментов в железистую ткань, при неумелой катетеризации может также вызвать кровотечение.
Продолжительное кровотечение ведет к образованию сгустков. Закрывая устье мочеиспускательного канала, эти сгустки вызывают острую задержку мочи. Катетеризация часто бывает затруднена, катетер забивается сгустками, приходится его многократно менять. В таких случаях рекомендуется промывание пузыря горячими растворами через катетер с широким отверстием и просветом.
Острая задержка мочи обычно сопровождается значительным приливом крови к мочевому пузырю и образованием под слизистой оболочкой пузыря множества кровоизлияний, могущих служить причиной гематурии. Опасные кровотечения могут наблюдаться при хронической полной задержке мочи. Быстрое опорожнение мочевого пузыря с помощью катетера при задержке изменяет
внутрипузырное давление, вызывает энергичный прилив крови к слизистой пузыря, вследствие чего возникает кровотечение.
Мной от одного из учеников - курсанта ГИДУ В а - получено письмо, в котором автор сообщает о наблюдении, представляющем практический интерес, и поэтому мы сочли возможным здесь его привести.
Больной был доставлен в урологическое отделение из области с острой задержкой мочи. Врач Ш. взял катетер самого большого диаметра и сразу выпустил два литра мочи. После быстрого опорожнения возникло профузное кровотечение. Все меры, принятые с целью остановить кровотечение (переливание крови, плазмы, введение кальция и др.), оказались безуспешными, и больной умер от кровотечения. По-видимому, если бы больному был вскрыт пузырь и произведена тампонада, исход мог быть другим.
Наиболее тяжелым бывает течение заболевания в тех случаях, когда произошло превращение аденомы предстательной железы в рак. По наблюдениям нашей клиники, а также Л. М. Шабад частота ракового превращения аденомы предстательной железы составляет 5-6%.
Диагностика. Возраст, данные анамнеза и симптоматология аденомы предстательной железы настолько характерны, что постановка диагноза особых трудностей не представляет.
Однако окончательный диагноз ставится на основании объективного исследования больного. Основным методом обследования является пальцевое ощупывание через прямую кишку поверхности предстательной железы. Исследование должно производиться при опорожненном мочевом пузыре, так как переполнение последнего вызывает большое выступление аденомы в просвет кишки и создает не совсем правильное представление о ней. Обычно прощупывается симметрично контурированное тело округлой формы, эластической консистенции, гладкой поверхности, вдающееся в просвет кишки. Размеры аденомы весьма различны. Необходимо иметь в виду, что переход опухоли на стенки таза, определение отдельных плотных узлов хрящевидной консистенции свидетельствуют о наличии рака простаты. Однако основываясь только на пальпаторных ощущениях, не всегда возможно выяснить окончательный диагноз. Пальпаторная диагностика особенно бывает затруднена при внутрипузырном типе аденомы предстательной железы, когда ее рост направлен не в сторону прямой кишки, а через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала в мочевой пузырь.
В доцистоскопический период для диагностики аденомы предстательной железы пользовались перкуторным исследованием расположения мочевого пузыря. Это исследование сохранило определенное значение и до настоящего времени. Иногда и без пальпаторных обследований над лобком, несколько ниже пупка, удается наблюдать, как выдается растянутый и переполненный мочевой пузырь. - Перкуторно во второй и третьей стадиях забо-
леванйя удаеТся определить степень растяжения моЧевого пузыря, а также приблизительное количество остаточной мочи без помощи катетера. По количеству остаточной мочи можно судить о функциональной способности мочевого пузыря.
Урография оказывает значительную услугу для определения наличия остаточной мочи без применения катетера. С этой целью внутривенно вводят сергозин и 20 мин спустя, когда в мочевом пузыре обычно имеется достаточное количество контрастного вещества вместе с мочой, производят рентгеновский снимок. Второй снимок делают после того, как больной освободит свой мочевой пузырь от мочи. Наличие контрастного вещества в мочевом пузыре свидетельствует об остаточной моче. Конечно, эта проба дает только косвенные данные, указывающие на возможность аденомы, так как могут быть и другие причины, вызывающие неполное опорожнение мочевого пузыря.
Рентгенологическое исследование оказывает ценные услуги для выявления аденомы предстательной железы. Иногда уже на обзорной рентгенограмме можно обнаружить контуры предстательной железы. Хорошо видна тень аденомы простаты на фоне заполненного газом мочевого пузыря (пневмоцистография).
Методика пневмоцистографии. После обычной подготовки к рентгенологическому исследованию и удаления катетером остаточной мочи через тот же катетер большим шприцем вводят в мочевой пузырь 150-200 м.л кислорода. Затем производят рентгенограммы мочевого пузыря в прямом положении и в двух косых. На полученных рентгенограммах всегда отчетливо видна тень аденомы, ее форма и размеры. Определяется она над лонным сочленением, на фоне наполненного газом мочевого пузыря. Форма ее может быть конусовидной, клиновидной, овальной, округлой. Контуры всегда четкие (рис. 106).
В настоящее время применяется также томографическое исследование аденомы предстательной железы. Томограммы производят на глубине 9-12 см при положении больного на спине. Этот метод исследования особенно эффективен в комбинации с введением в пузырь воздуха, - пневмоцистотомография (Б. В. Ключарев, Т. А. Осипкова и Н. А. Улитовская, Н. А. Берман и Л. М. Раб- кова, Н. М. Берман и В. Е. Каганский).
Цитоскопию при аденоме предстательной железы мы, как правило, не производим, так как проведение цитоскопа у этих больных часто может сопровождаться большими трудностями. Под влиянием травмы и активизации инфекции могут возникнуть цистит, эпидидимит, уретральная лихорадка, гематурия и др. Цистоскопия необходима, если имеется макроскопическая гематурия неясной этиологии или когда все методы обследования не дали ясного представления о заболевании.
Цистоскопическая картина при аденоме предстательной железы отличается специфическими изменениями со стороны шейки мочевого пузыря. В начальных стадиях аденомы в области переходной складки сфинктера, который в нормальном состоянии
представляется в виде полулуния со слегка вогнутым или прямым краем, появляются бугристые образования, нарушающие гладкий край полулуния. При более выраженном увеличении железы на месте переходной складки видны выпячивания, образуемые аденоматозными узлами.
Рис. 106. Пневмоцистотомография.
Иногда в области сфинктера виден один или несколько асимметрично расположенных аденоматозных узлов. Если боковые доли равномерно увеличены, - опухоль выступает с обеих сторон, напоминая спускающиеся занавески. Средняя доля обычно хорошо видна на задней стенке переходной складки. Субвезикальные формы аденомы предстательной железы особых изменений в пузыре не вызывают, за исключением приподнятости листодиевого треугольника. Цистоскопически также удается определить воспалительные и анатомические изменения слизистой мочевого пузыря. Легко распознаются трабекулы, дивертикулы, свидетельствующие о повышенном внутрипузырном давлении. Иногда можно видеть гипертрофиро
ванную межмочеточниковую складку, расширение устьев мочеточников и другие анатомические изменения, являющиеся результатом длительного заболевания.
Дифференциальная диагностика чаще производится между аденомой предстательной железы, хроническим простатитом, туберкулезом и раком предстательной железы.
Дифференциальная диагностика между аденомой предстательной железы и хроническим простатитом особых трудностей не представляет. Пальпаторно иногда трудно отличить увеличение предстательной железы, вызванное простатитом, от начинающейся аденомы. В таких случаях диагноз ставится на основании признаков, свойственных простатиту. Неравномерное увеличение предстательной железы, болезненные и плотные участки, характер мочи и секрета после массажа простаты, положительная трехстаканная проба исключают наличие аденомы.
Считаясь с тем, что аденома предстательной железы редко встречается в возрасте до 50 лет, надо жалобы, связанные с заболеванием простаты в молодом и среднем возрастах, скорее отнести за счет простатита, чем аденомы.
Довольно просто отличить аденому и. туберкулез предстательной железы. Анамнез, возраст, специфические изменения в предстательной железе и семенных пузырьках при туберкулезе сомнений, в диагнозе не вызывают.
Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативным и оперативным. В группу консервативных методов входят гормонотерапия и катетеризация. Оперативные методы лечения в свою очередь могут быть паллиативными и радикальными. Паллиативные (вазэктомия, трансуретральная электрорезекция аденомы, эпицистостомия) имеют целью только уменьшение расстройства мочеиспускания, вызванного аденомой. Радикальная операция - аденомэктомия ставит своей задачей полное удаление аденомы предстательной железы. Существуют различные варианты аденомэктомии: двух- и одномоментной - с дренажем пузыря, одномоментный - с глухим швом, позади- лобковый, промежностный и ишиоректальный способы.
Гормонотерапия. Мысль о применении мужского полового гормона с целью лечения аденомы предстательной железы существовала задолго до его открытия в химически чистом виде. При лечении этих больных ранее применялись порошки и экстракты, приготовленные из простаты и семенных желез животных. Ввиду сложности приготовления вытяжек из желез животных и получения не всегда положительного терапевтического эффекта стали изыскивать средства изготовления мужского гормона биохимическим путем из мочи и крови. Однако потребность в большом количестве исходного материала и ряд других неудобств создавали в этот период трудности для широкого применения гормона.
В i93i г. впервые из мочи молодого Мужчины было получено кристаллическое вещество, названное Butenandt андростеро- ном. В 1935 г. синтез андростерона положил начало дальнейшим изысканиям в этом направлении. Ввиду недостаточной активности андростерона, по сравнению с тестикулярными экстрактами, стали изыскивать и синтезировать новые вещества, близкие по своему строению к андростерону, но обладающие более сильным биологическим действием. Такое вещество вскоре было получено из яичка быка и названо тестостероном. Синтез тестостерона был осуществлен из холестерина и дегидроандросте- рона. Отечественная промышленность производит мужские гормоны: тестостеронпропионат и метилтестостерон. Те-
стостеронпропионат изготовляется в 5% растворе, 2,5% и 1% масляном растворе. Метилтестостерон приготовляется в драже по 0,005 мг в каждой таблетке. Тестостеронпропионат применяется два раза в неделю по 50 мг в виде внутримышечных инъекций. Всего на курс лечения 1000 мг. Метилтестостерон назначается по два драже под язык три раза в день. На курс лечения 2000 мг. Драже метилтестостерона закладывается под язык и там подвергается рассасыванию. Желудочный сок разрушает гормон, и он теряет свое активное действие.
Одновременно с мужским гормоном назначается витамин Е в каплях (масляный раствор, экстракт) или в ампулах для внутримышечных инъекций.
При лечении аденомы предстательной железы применяются мужские и женские половые гормоны. Некоторые авторы предлагают сочетать мужские и женские гормоны. И. Н. Шапиро дает двадцать единиц мужского гормона и одну единицу женского.
В настоящее время доказано, что ни мужские, ни женские гормоны не излечивают аденому предстательной железы и не вызывают в ней процесса обратного развития. Однако при этом методе лечения проявляется тонизирующее действие гормонов на гладкую мускулатуру мочевого пузыря, благодаря чему наблюдается некоторое улучшение клинических симптомов. Есть сторонники лечения мужским половым гормоном, другие - женским.
Первыми в Советском Союзе, предложившими лечить аденому предстательной железы женскими половыми гормонами, были А. Б. Топчан и А. А. Померанцев. Методика лечения по Топчану и Померанцеву заключалась в следующем: ежедневно производятся внутримышечные инъекции 2% синэстрола по 2-3 мл в течение 2 месяцев, третий месяц синэстрол вводится по 1-2 мл. Первый месяц больной находится в постели. Для постоянного оттока мочи в мочевой пузырь через уретру вводят резиновый катетер. Больной получает инъекции пенициллина как профилактическое средство от осложнений, которые могут возникнуть от длительного пребывания катетера в уретре.
Мы еще помним то время, когда не было гормонов, не было антибиотиков. В тот период некоторые больные с аденомой предстательной железы категорически отказывались от оперативного вмешательства, но просили облегчить их страдания. Этой группе больных через уретру в мочевой пузырь вводился резиновый катетер на 20-30 дней и назначались дезинфицирующие, мочегонные средства. После лечения больной чувствовал себя лучше: мочился реже, струя мочи была большого диаметра, затруднение исчезало. Такое клиническое улучшение было временным. Вполне естественно, что больные, леченные по методике Топчана и Померанцева, получали значительное временное улучшение.
Многие клиники, в том числе и мы, не являются сторонниками лечения аденомы предстательной железы синэстролом. Эстрогенные вещества не излечивают больного от аденомы предстательной железы, а временное улучшение отодвигает сроки применения радикального вмешательства и тем самым ухудшает результаты операции. Многим памятно выступление А. П. Фрумкина на 2-й Всесоюзной конференции урологов, в котором он отметил, что многие больные с аденомой предстательной железы, леченные синэстролом, были вскоре оперированы в связи с ухудшением их клинической картины. Кроме того, большие дозы женского полового гормона вызывают химическую кастрацию и приводят к резкому понижению половых функций.
Больные с аденомой предстательной железы нередко обращаются за помощью в возрасте 50-60 лет с сохранившейся половой деятельностью. Мы считаем, что в таком возрасте недопустимо производить биологическую и химическую кастрацию. Лечить синэстролом можно в тех случаях, когда возраст больных превышает 70 лет и они отказываются от операции или им операция аденомзктомии противопоказана.
Противопоказанием для лечения синэстролом больных с аденомой предстательной железы служат также большие трудности, которые возникают при энуклеации аденомы у больных, леченных гормонами. Мощные рубцовые изменения, образовавшиеся между капсулой и аденомой, сильно затрудняют вылущение железы, приводят к нарушению капсулы, стенки мочевого пузыря, вызывают обильное кровотечение. Эти наблюдения отмечались нами, В. М. Близнюком и другими.
Мы считаем более целесообразным применять мужской гормон, так как он не обладает побочным отрицательным свойством. После приема мужского полового гормона все больные отмечают. улучшение общего состояния, прилив энергии, бодрости, повышение работоспособности и т. д. Гормональное лечение мужским гормоном применяется в первой и в начале второй стадии. Однако, как мы указывали, ни мужские, ни женские гормоны не вызывают обратного развития аденомы. Они лишь
воздействуют на гладкую мускулатуру стенок мочевого пузыря, усиливая ее сократительную способность. Это выражается в уменьшении количества или полном исчезновении остаточной мочи. Весьма целесообразно назначать мужской гормон перед аденом- эктомией, в особенности больным, страдающим почечной недостаточностью, азотемией. Андрогены усиливают кровоток в почке, обладают анаболическим действием и тем самым улучшают общее состояние больного.
Катетеризация является весьма распространенным и доступным методом лечения задержки мочи при аденоме предстательной железы.
В настоящее время становится все меньше сторонников длительного лечения больного при помощи только катетера. Катетеризация как самостоятельный метод терапии аденомы предстательной железы допускается только у больных, отказывающихся от оперативного вмешательства, или тогда, когда в силу тяжести состояния больного произвести операцию не представляется возможным. Кратковременная катетеризация для устранения острой задержки мочи и во время подготовки больных к одномоментной аденомэктомии является доступным и жизненно важным мероприятием.
В первой стадии аденомы предстательной железы катетеризация обычно не применяется, за исключением редко встречающейся острой задержки мочи или местного лечения цистита. Во второй стадии, при небольшом количестве остаточной мочи (100-150 см3) и отсутствии инфекции, регулярная катетеризация излишня. Если же количество остаточной мочи превышает 300 мл, - катетеризация производится через каждые 8ч в течение двух-трех недель, пока тонус мочевого пузыря не восстановится. Систематическое выведение мочи через определенные промежутки времени приближает мочевой пузырь к нормальным физиологическим условиям: наступает клиническое улучшение, и больные некоторое время чувствуют себя лучше, моча отходит более свободно, позывы становятся реже.
Постоянный катетер чаще применяется в случаях, когда возникают трудности в проведении его через уретру, и для создания постоянного оттока. Кратковременное пребывание постоянного катетера в задней части уретры и шейке мочевого пузыря способствует уменьшению отека слизистой и создает благоприятные условия для оттока мочи после удаления катетера.
Отрицательными сторонами применения постоянного катетера являются возникающие при этом уретриты, рецидивирующие эпидидимиты или частые закупорки катетера гнойными и слизистыми пробками. Уретральная лихорадка может иметь здесь место, как и при других инструментальных вмешательствах в уретре.
Ввиду развивающегося уретрита, часто с гнойными выделениями из уретры, смену постоянного катетера рекомендуется производить через один-два дня. Весьма необходимо при смене катетера обильное промывание уретры теплым дезинфицирующим раствором.
В а з э к т о м и я, т. е. перерезка и иссечение кусочка се- мевыносящего протока, была предпринята с целью улучшения клинического течения аденомы предстательной железы. Считалось, что после этой операции эндокринная функция яичка возрастает и гормональное влияние оказывает действие на весь организм и на функцию мочевого пузыря. В свое время операция «омоложения», предложенная Steinachs, и заключалась в перевязке семевыносящего протока.
Я. В. Войташевский, В. А. Сперанский писали, что вазэк- томия, произведенная при аденоме предстательной железы, значительно улучшает клиническое течение болезни. Количество дневных и ночных позывов уменьшалось, остаточная моча исчезала. Однако другие авторы не могли подтвердить это мнение.
По нашим наблюдениям, у очень небольшого процента больных (6-8%) в результате вазэктомии временно восстанавливалась функция мочевого пузыря, что выражается в более редких позывах и некотором уменьшении количества остаточной мочи. У основной же массы больных значительного улучшения и уменьшения симптомов болезни не наблюдалось.
Трансуретральная электрорезекция. Еще в 1874 г. Bottini предложил аппарат для рассечения увеличенной предстательной железы с помощью гальванокаустики. Операция производилась вслепую, без оптического прибора, а потому широкого распространения не получила. За последние 10-15 лет появились новые усовершенствованные аппараты с оптикой. Таким образом, была получена возможность все вмешательства производить под контролем зрения.
Под контролем зрения электронож направляется в область шейки мочевого пузыря, где находится аденома. В электроре- зектор непрерывно поступает промывная жидкость, которая очищает операционное поле от струпа. Наиболее распространенные резектроскопы системы: Mac Carty, Nesbit, Lichtenber и др.
В США эта операция занимает первое место среди других вмешательств на предстательной железе. Только в клинике Мейо произведено 11 522 электрорезекций. В Советском Союзе трансуретральная резекция аденомы предстательной железы производилась в трех-четырех урологических клиниках, и количество больных было в пределах 100.
В начале внедрения этого метода в широкую практику отмечалась большая смертность (10%). Совершенствуя методику и разработав показания и противопоказания для трансуретральной
электрорезекции, удалось снизить летальность до 3%. Это вмешательство чаще производится в начальных стадиях, когда аденомэктомия еще не показана, при увеличенной только средней доле, при рецидивах после аденомэктомии и в некоторых случаях, где имеются противопоказания к аденомэктомии.
Противопоказанием к этой операции служат: плохая функция почек, азотемия, воспалительные процессы мочевых путей.
Техника операции. Перед операцией за 40 мин больному делается инъекция морфия - 1 мл, перед самой операцией в уретру вводится 10-15 мл 1%раствора новокаина. Некоторые авторы (П. 3. Пресайзен) производят электрорезекцию под эпидуральной анестезией. Инструмент вводится в уретру под контролем глаза до шейки мочевого пузыря, где выступает аденома. Затем электрорезек- тоскопом выжигается туннель или желоб в аденоме. Операция производится в 1-3 сеанса, а иногда и больше. Нередко кровотечение является большим препятствием для выполнения электрорезекции. Оно затемняет видимость и тем самым удлиняет продолжительность оперативного вмешательства. После операции вводится постоянный катетер. Если мочеиспускание свободно и кровотечения нет,- необходимость в постоянном катетере отсутствует.
Частыми осложнениями после этой операции считаются кровотечение, падение артериального давления, гипонатриемия (Creevy, Blirne, Madsen и Burns и др.). Описаны перфорации стенки мочевого пузыря, образование мочевых затеков, обострение воспалительного процесса.
Большинство отечественных урологов, в том числе и мы, считает, что эта операция не найдет себе широкого распространения из-за значительного процента смертельных исходов, серьезных осложнений и частых рецидивов, требующих повторных вмешательств.
Эпицистостомия производится как первый момент двух- моментной аденомэктомии или по жизненным показаниям при азотемии, уремии и др.
Техника операции. Операция производится под местной новокаиновой анестезией. Между лобком и пупком по средней линии делается разрез длиной 8-10 см. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышцы отводятся в сторону. Брюшинная складка отодвигается кверху, мочевой пузырь берется на провизорные лигатуры, между которыми вкалывается троакар. Троакар соединяется трубкой с отсосом, и мочевой пузырь быстро осушается. Троакар удаляют, расширяют рану и производят ревизию пузыря. Затем вводят дренаж, который кисетным швом фиксируется к стенке мочевого пузыря. Пузырь двумя кетгуто- выми швами фиксируется к апоневрозу. Тампоны - к брюшной складке и в околопузырное пространство. Швы на рану.
При этой операции мы обращаем особое внимание на то, чтобы свищ был наложен высоко -- у верхушки пузыря. Это делается для того, чтобы во время второй операции - удаление аденомы - можно было расширить разрез книзу, так как вверху и с боков нависает брюшина, повреждение которой при инфицированной моче весьма нежелательно. Вторым важным моментом при наложении надлобкового свища мы считаем фиксацию мочевого
пузыря кетгутовым швом к апоневрозу. После такой фиксации моча не попадает в околопузырное пространство, не вызывает гнойновоспалительного процесса, не омывает лобковые кости.
Радикальная аденоэктомия. В 1887 г. А. Т. Подрез первый применил частичное иссечение аденомы предстательной железы через надлобковый доступ. С. П. Федоров в 1898 г. предложил метод полного удаления всей аденомы предстательной железы чреспузырным путем. Б. Н. Хольцов в 1906 г. разработал метод двухмоментной надлобковой аденомэктомии.
Показанием для одномоментной аденомэктомии служат: повторяющиеся острые задержки мочи, нарастающие дизурические явления, количество остаточной мочи, превышающее 150 мл, повышение остаточного азота выше нормы и др.
Противопоказанием к одномоментной аденомэктомии является: резкая недостаточность почек, которая выявляется на основании функциональных проб по Зимницкому, внутривенной урографии, хромофункции, определения остаточного азота в сыворотке крови, клиренса мочевины. Изостенурия, гипоизостенурия, удельный вес 1012 являются противопоказанием для одномоментной операции. Выраженная сердечно-сосудистая и легочная, почечная недостаточность, перенесенные инфаркты, нарушение мозгового кровообращения, рецидивирующие тромбофлебиты, дряхлость и др.; острая инфекция.мочевых путей, сопровождающаяся температурной реакцией, печеночная недостаточность и др. также являются противопоказанием.
Показаниями к двухмоментной операции служат противопоказания к одномоментному вмешательству, причем нужно иметь в виду, что не все больные после первого момента наложения надлобкового мочепузырного свища должны обязательно подвергнуться второму моменту -- удалению аденомы предстательной железы. Если после нескольких месяцев пребывания больного с надлобковым свищом концентрационная способность почек не улучшилась и другие общие показатели плохие, второй момент может быть отложен на неопределенное время или навсегда.
Цель наложения надлобкового свища - улучшить функциональную способность почек, разгрузить организм от интоксикации продуктами распада белков - азотистыми веществами и улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, воздействовать на бактериальную флору мочевых путей и др.
Некоторые авторы (А. М. Гаспарян, В. В. Гольдберг и др.) ставят более широкие показания к одномоментной операции. Во II и III стадии болезни больные подвергались тщательной предоперационной подготовке. У больных, имевших изменения со стороны верхних мочевых путей с нарушением функции почек и инфекцией, вводился постоянный катетер на 10-12 дней, а иногда и больше. Катетер держали, пока не улучшалось общее состояние больных, а остаточный азот не снижался до нормальных цифр. Одновременно
проводилась подготовка и мероприятия по коррекции сердечнососудистой системы, функции печени, устранению легочной недостаточности и др. Если состояние больных после лечения не улучшалось, прибегали к наложению надлобкового мочепузырного свища.
Анестезия при одномоментной аденомэктомии бывает различной. Одни авторы применяют спинномозговую анестезию, другие - эпидуральную, третьи - эн- дотрахеальный наркоз или другие виды обезболивания.
Урологическая клиника Института усовершенствования врачей пользуется пресакральной анестезией в сочетании с местным обезболиванием передней стенки живота. Перед операцией проводится премедикация. Мочевой пузырь промывается и наполняется фурацилином I: 5000 - 200,0 -300 мл. Для пресакральной анестезии больной укладывается на край операционного стола с приведенными ногами к животу - в гинекологическое положение. Кожа промежности дезинфицируется спиртом и йодом. Между копчиком и анусом анестезируется кожа 0,25% раствором новокаина. Длинная игла вкалывается и проводится по средней внутренней поверхности крестца, как это предложил А. В. Вишневский. Через иглу вводится 150 мл 0,25% раствора новокаина.
Техника операции. Больной укладывается в горизонтальное положение с несколько приподнятым тазом. Производится обезболивание и разрез передней брюшной стенки над лобком, как при цистостомии. Вскрывают мочевой пузырь и производят ревизию последнего. Палец левой руки в перчатке вводится в прямую кишку, и, надавливая на дно мочевого пузыря и аденому, создают лучшие условия для ее вылущивания. Энуклеация производится вторым или третьим пальцем правой руки. На аденоме, над участком, максимально выступающим в мочевой пузырь, разрывается слизистая мочевого пузыря. Разрез слизистой мы производили при помощи ногтя, так как рассечение ее скальпелем сопровождается значительным кровотечением. Некоторые авторы рассекают слизистую электроножом. Попав в слой между капсулой и аденомой, производят вылущивание.
Основные условия при энуклеации аденомы: палец должен касаться поверхности аденомы, не отрываться от нее и не углубляться в окружающие ткани. Углубление в окружающие ткани может повести к тому, что палец правой руки встретится с пальцем левой руки. В таких случаях образуется пузырно-ректальный свищ, который весьма трудно поддается закрытию. После того, как аденома обойдена со всех сторон, она удерживается в области внутреннего отверстия уретры слизистой уретры. В этой части при помощи ногтя удается отпрепарировать уретру от аденомы, и аденома становится свободной от окружающих тканей. Из пузыря аденома извлекается или при помощи пальца, или ее можно захватить зажимом Люэра или щипцами Мюзо. Чаще всего выделение аденомы трудностей не представляет.
Сильные сращения аденомы с хирургической капсулой (последствия воспалительного процесса или лечения синэстролом) или прорастание капсулы элементами раковой опухоли создают значительные трудности при вылущении аденомы. Часто в таких случаях вылущение пальцем не удается, и приходится прибегать к выстриганию опухоли ножницами или удалению ее отдельными кусками при помощи скальпеля. Такое удаление аденомы связано с опасностью повреждения стенок мочевого пузыря, с возникновением обильной гематурии, повреждением капсулы и др.
В неосложненных случаях кровотечение, возникающее после удаления аденомы, скоро прекращается, особенно после введения тампона с перекисью водорода. В ложе удаленной аденомы через пузырное отверстие длинным пинцетом вводят тампон с перекисью водорода и сдавливают между пальцами правой руки, находящимися в мочевом пузыре, и пальцем левой руки, находящимся в прямой кишке. Для остановки значительного паренхиматозного кровотечения приходится сменить несколько таких тампонов. Убедившись в отсутствии обиль-
пого кровотечения, в ложе аденомы вводится узкий тампон в 3-4 м. В конец тампона вкладывается гемостатическая губка. Рядом с тампоном вставляется дренаж для отведения мочи. При отсутствии кровотечения из ложа в тампонаде нет надобности, и мы ограничиваемся только введением дренажа. Фиксация дренажа и ушивание раны производятся так же, как это было описано при эпицистостомии.
Некоторые хирурги-урологи, кроме дренажа в мочевом пузыре, вводят в уретру резиновый катетер. Длительное наблюдение за больными, оперированными без применения катетера, показало, что стриктур или облитераций со стороны шейки мочевого пузыря и задней уретры не было. Пребывание постоянного катетера в уретре часто вызывает температурную реакцию и другие осложнения.
Во время операции - аденомэктомии - больному внутривенно вводится противошоковый раствор или консервированная кровь, а иногда и то и другое.
После операции через сутки удаляется тампон из мочевого пузыря, из около- пузырного пространства и от брюшины. Ежедневно проводятся обильные промывания мочевого пузыря. На 8-10-й день после операции проводится буж № 23- 25, проверяется проходимость уретры и шейки мочевого пузыря.
Закрытие надлобкового свища не должно быть стандартным. Если аденома вылущивается целиком и кровотечения нет, введение постоянного катетера для заживления свища производится в более ранние сроки. Если же аденома удалялась кускованием или операция сопровождалась обильным кровотечением с образованием сгустков, свищ закрывается позднее, когда есть уверенность в отхождении всех сгустков крови, отсутствии некротических пленок, свободных кусочков ткани, аденоматозных узлов.
Мы рекомендуем перед закрытием надлобкового мочепузырного свища производить ревизию мочевого пузыря при помощи эпицистоскопии. В мочевой пузырь через мочеиспускательный канал вводится катетер, через который непрерывной струей поступает прозрачная жидкость. Через надлобковый свищ вставляется цистоскоп и осматривается сначала шейка пузыря, дно и боковые стенки. Необходимо иметь в виду, что в области мочепузырного свища на передней стенке всегда имеется значительный реактивный отек слизистой, который после удаления дренажа постепенно исчезает. Убедившись в отсутствии инородных тел и других патологических процессов в мочевом пузыре, свищ закрывается.
Опыт показывает, что введение постоянного катетера для закрытия свища лучше производить на 10-15-й день после операции. Это дает возможность быстрее закрыть свищ при минимальном пребывании постоянного катетера.
После операции производится внутривенное или подкожное введение физиологического раствора 1,5-2,0 л капельно, с добавлением поливитаминов; назначаются банки или диатермия на грудную клетку, лечебные физические упражнения, активное поведение больного в постели (периодические глубокие вдохи и выдохи, повороты тела на 45° вправо и влево). Для лучшего оттока венозной крови ноги находятся в приподнятом состоянии. В целях предупреждения развития инфекции больные получают антибиотики. Чаще
всего пенициллин вместе со стрептомицином, в отдельных случаях олеотетрин, сигмомицин, морфоциклин. При повышении температуры невыясненного характера делаются инъекции 40% уротропина 10 мл 4-5 дней.
В послеоперационном периоде внимание медицинского персонала обращается на общее состояние больного, так как может наблюдаться послеоперационный шок или позднее кровотечение. Непременным условием наблюдения за больным является проверка кровяного давления и пульса. Необходимо следить за состоянием повязки и функцией дренажа. Важно наблюдать за электролитным балансом, так как нарушение последнего может повести к серьезным осложнениям.
После операции иногда наблюдаются осложнения в виде пневмоний, олигурии, анурии, тромбоэмболической болезни и др. Возможность возникновения кровотечения из ложа удаленной аденомы заставляет избегать назначений за несколько дней до операции для профилактики тромбоэмболий антикоагулянтов, как это делают некоторые урологи. Мы назначаем антикоагулянты на 3-4-й день после операции, пользуясь при этом данными не только протромбина и протромбинового времени, но и результатами исследований фибринолитической активности плазмы крови. В целях профилактики рекомендуется с большой осторожностью относиться к больным, имеющим тромбофлебиты и варикозные узлы, и избегать продолжительного пребывания постоянного катетера до операции и после. Верхняя часть тела не должна приподниматься высоко из-за образующегося при этом угла в тазобедренных суставах, что приводит к застою в бедренных венах.
Атония кишечника, которая иногда возможна после операции, легко устраняется с помощью прозерина или внутривенного введения 10% раствора хлористого натрия.
К послеоперационным осложнениям относится долго не заживающий надлобковый мочепузырный свищ. Причиной этого служит не полностью удаленная аденома, вылущенные, но не удаленные кусочки аденомы, некротические инкрустированные ткани, камни, губовидный свищ идр. Устранение вышеуказанных причин позволяет быстро закрыть надлобковый мочепузырный свищ, и лишь в очень небольшом проценте случаев приходится его зашивать.
К осложнениям аденомэктомии следует отнести также иногда встречающееся недержание мочи. Оно зависит или от растяжения сфинктера аденомой, или повреждения его во время самой операции. Недержание мочи довольно быстро исчезает и только в редких случаях остается постоянным. Стриктуры в области шейки мочевого пузыря встречаются не часто.
Половая функция после аденомэктомии у большинства больных не меняется, лишь отдельные авторы указывают на некоторое снижение половой потенции.
У некоторых больных инфекция в мочевом пузыре стихает не сразу. Таким больным назначается фурадонин по 0,1 три раза в день в течение 7 дней, а иногда и больше, промывание мочевого пузыря, амбулаторное наблюдение врача уролога.
Отдаленные результаты аденомэктомии хорошие. Больные чувствуют себя бодро, акт мочеиспускания становится нормальным. Средняя смертность при аденомэктомии - 3-5%.
По Л. И. Дунаевскому, процент летальности равен 3-5%, по А. М. Гаспарян, при одномоментной аденомэктомии - 2,8%, при двухмоментной - 7,1%. По Salvaris, летальность составила 4,2%. Несколько больший процент приводится другими авторами (Scorer, Knight). В. В. Гольдберг пишет, что основной причиной смерти после аденомэктомии в 59,0% было поражение сердечнососудистой системы и только в 35,9%-мочевой. У не оперированных радикально больных, наоборот, в качестве причин смерти на первом месте было поражение почек - 78,8%, а от заболеваний сердечнососудистой системы умерло 18,7%.
Всем хирургам-урологам приходилось встречать рецидивы аденомы предстательной железы. Рецидивы могут быть истинными и ложными. К истинным относятся рецидивы после полного удаления в сравнительно молодом возрасте (50-55 лет) с ликвидацией всех явлений болезни. Спустя много лет снова возникает дизурия и рек- тально пальпируется аденома или она определяется со стороны мочевого пузыря. Чаще наблюдаются ложные рецидивы; они встречаются, если аденома не удалена полностью. При ложных рецидивах клинические проявления аденомы предстательной железы наступают быстрее, чем при истинных рецидивах.
Одномоментная чреспузырная аденомэк- томия с глухим швом. В 1927 г. Harris сообщил о методе аденомэктомии с первичным швом мочевого пузыря.
Техника операции. Несколько выше лобка поперечным разрезом производится рассечение кожи и подкожной клетчатки, вскрывается мочевой пузырь. Удаляется аденома. Чтобы произвести гемостаз и восстановить шейку мочевого пузыря, прокалывают дно мочевого пузыря сразу же за межмочеточниковой связкой и вкалывают иглу в ложе удаленной аденомы, пытаясь подтянуть треугольник к ложу аденомы. Над введенным катетером в мочевой пузырь справа и слева от катетера накладываются два глубоких шва через ткани ложа. Для фиксации и регулировки постоянного катетера к концу катетера, находившегося в мочевом пузыре, пришивается нить, которая выводится на поверхность брюшной стенки. Швы на рану. Таким образом, полного глухого шва в операции Harris не было - благодаря выведенной нити, фиксирующей катетер.
Hryntschak, следуя основным принципам операции Harris, внес свои модификации. Hryntschak производит разрез над лобком продольно по средней линии. Мышцы отодвигает в сторону, брюшинная складка отодвигается к верхушке мочевого пузыря. Пузырь вскрывается тупо. Через трубку, вставленную в пузырь, моча отсасывается из пузыря, и трубка удаляется. Рана пузыря расширяется. Боковые стенки его берутся на держалки, после чего мочевой пузырь раскрывают расширителями и осматривают. Производится энуклеация аденомы. Для остановки кровотечения на край ложа аденомы накладываются кетгутовые швы. Кровоточащие места прошиваются дважды по обе стороны от сосуда. Hryntschak производит продольное рассечение сфинктера или клиновидное иссечение дна
мочевого пузыря от межмочеточниковой связки к сфинктеру. Автор считает, что после удаления аденомы выступ дна мочевого пузыря нависает над ложем и мешает проведению катетера. Ложе ушивается несколькими глубокими швами, вводится резиновый катетер, который пришивается одним швом к стенке ложа аденомы. На стенку мочевого пузыря накладывается кисетный шов, причем слизистая мочевого пузыря не прокалывается, и второй погружной кисетный или зэтобразный шов.
После наложения швов мочевой пузырь проверяется на герметичность. В мочевой пузырь под давлением вводится дезинфицирующая жидкость и проводится наблюдение за крепостью наложенных швов. Швы на апоневроз и кожу.
В. В. Гольдберг, начиная с 1953 г., разработал метод аденомэктомии с первичным глухим швом. Автор полагает, что общим для операций Гарриса, Грин- чака и предлагаемой им является гемостаз ложа и зашивание раны пузыря. Лишь технические детали выполнения отличают эти операции друг от друга,
В. В. Гольдберг делает срединный разрез между пупком и лобком, рассекает кожу, подкожную клетчатку, апоневроз, мышцы отводятся в сторону, брюшинная складка отодвигается кверху. Тупо вскрывается мочевой пузырь, по возможности дальше от симфиза. Моча с помощью откоса через трубку удаляется из пузыря. Стенки мочевого пузыря растягиваются в поперечном направлении и подшиваются к колее. В полость мочевого пузыря вводится специальный рано- расширитель, слизистая над аденомой рассекается электроножом или скальпелем. Под контролем глаза производится вылущивание аденомы. Полость пузыря и ложе освобождаются от сгустков крови. При наличии крупных, сильно кровоточащих сосудов производится обкалывание их, и ушиваются края ложа по обе стороны. После этого на ложе накладываются поперечные швы. В мочевой пузырь через уретру проводится дренаж. Кисетный шов на стенку мочевого пузыря, без прокалывания слизистой, второй погружной шов зэтобразный. Затем проверяется герметичность швов путем заполнения мочевого пузыря асептической жидкостью. Жидкость вводится под давлением шприцем Жанэ. Убедившись в герметичности, накладывают послойные швы на рану. В отличие от Hryntschak В. В. Гольдберг не производит рассечения дна мочевого пузыря. Вместо катетера в мочевой пузырь вводится дренаж, что дает лучший отток мочи из мочевого пузыря. Для более эффективного удаления сгустков крови из пузыря автор применяет предложенный им аспирационный ирригатор.
В. В. Гольдберг применяет глухой шов и при двухмоментной аденомэктомии. Кстати сказать, что последние составили около двух процентов.
Условия для заживления раны мочевого пузыря после наложения глухого шва при двухмоментной аденомэктомии менее благоприятны, и промокание наступает чаще, чем после одномоментной операции. Однако это не отражается на результатах окончательного заживления раны, которое наступило у всех больных. При двухмоментной аденомэктомии с применением глухого шва послеоперационный период оказался значительно короче по сравнению с тампонадой ложа и надлобковым дренажем.
Нам представляется, что успех операции с глухим швом, детально и тщательно разработанный В. В. Гольдбергом, в большой степени зависит от послеоперационного ухода за больными. Несмотря на гемостаз, ушивание ложа, имеется большая возможность образования сгустков и закупорки уретрального дренажа, в результате чего происходит просачивание мочи через швы. Чтобы избежать побочных осложнений, необходимо промывать мочевой пузырь каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост,
каждые 1-2 ч или применять аспирационный ирригатор автора. Не имея личного опыта, мы все же считаем, что этот метод должен найти себе более широкое применение и распространение. Он прост, легко доступен, не опасен, имеет небольшое количество осложнений и небольшой процент смертности. Летальность при этом способе равнялась.3,9% на 1000 операций, а при двухмоментной операции - 5,5%.
По задилоб новая внепузырная аденомэк- томия. Идея подхода к предстательной железе внепузырным путем принадлежит Van Stockum. А. Т. Лидский (1923) подробно разработал эту операцию. MiШп в 1945 г. стал широко пропагандировать этот метод лечения. Позадилобковая аденомэктомия получила довольно широкое распространение в Америке и Европе. В Советском Союзе эта операция не нашла большого распространения и применялась в трех-четырех урологических отделениях несколькими авторами (Л. Я- Шницер, Ч. А. Синкевичус, И. И. Сабельников, А. А. Авдеев и др.).
Эта операция применяется преимущественно при ректальных формах и умеренных размерах виутрипузырных аденом.
Техника операции. Вводится резиновый катетер, через который мочевой пузырь промывается дезинфицирующим раствором. Больной укладывается на стол с несколько приподнятым тазом. Поперечным или срединным разрезом обнажается околопузырное пространство. Поперечная фасция рассекается у лобка. Паравезикальная клетчатка вместе с брюшиной отодвигается кзади и кверху. В месте перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал простатическая капсула освобождается от клетчатки, берется за лигатуры и рассекается. Капсула рассекается до аденомы поперечным (Lenco и Ciesllnski), продольным или дугообразным (Ч. А. Синкевичус) разрезом. Аденома выделяется тупым путем. Простатическая часть уретры рассекается поперечно и удаляется вместе с аденомой. Экстрауретральное удаление аденомы удается довольно редко, - как правило, уретра повреждается. Останавливается кровотечение, капсула зашивается двухэтажным швом. К капсуле подводится резиновый катетер. Постоянный резиновый катетер фиксируется к половому члену.
Макроскопическая гематурия обычно продолжается 3-4 дня, а микроскопическая - около недели. Поданным Lenco и Cieslinski, гематурия прекратилась через 3 дня у 73%, у 24% - через 4- 6 дней и у остальных - через 6-7 дней. Постоянный катетер удаляется на 7-8-й день.
Операция может сопровождаться осложнениями. К ним относятся явления сердечной слабости, шок, ранение и поздние кровотечения, тампонада мочевого пузыря кровяными сгустками, просачивание мочи через рану после удаления катетера.
Довольно часто операция осложняется остеитом лобковых костей, который развивается на 2-5-й неделе после операции. Первым симптомом заболевания являются боли в надлобковой области, в промежности и на внутренней поверхности бедер. На 3-5-й день после начала заболевания появляются напряжение мышц бедра, движение ног, попытка принять сидячее положение усиливает боли. Температура у большинства бывает нормальной, но может повы-
13 Под ред. М. Н. Жуковой
шаться до 38°. Гемоглобин при этом резко снижается, количество эритроцитов уменьшается, РОЭ ускорена.
Рентгенография костей таза в первые дни заболевания не дает изменений. Только на второй или третьей неделе на рентгенограмме отмечаются гнездные разряжения, явления остеопороза лобковых и седалищных костей.
Лечение остеитов заключается в покое, применении рентгенотерапии, УВЧ, кортизона и др.
В клинике А. П. Фрумкина наблюдалось 12 больных с остеитом. Из 35 оперированных позадилобковым методом остеиты наблюдались у 8, а из 358 больных, оперированных чреспузырно, остеиты были у 4. Таким образом, значительно чаще остеиты встречаются после применения позадилобкового метода оперативного лечения аденомы предстательной железы. Другие авторы не видели такого большого процента осложнений припозадилобковой аденомэктомии.
Промежностная аденомэктомия стала применяться значительно раньше, чем чреспузырная, но сначала не получила распространения из-за частоты серьезных послеоперационных осложнений в виде недержания мочи, прямокишечнопромежностных свищей и т. д. Разработка и изучение топографоанатомических данных промежности и таза позволили постепенно улучшить результаты оперативного вмешательства. Эта операция получила широкое распространение в Америке, а также и в некоторых других странах. В Советском Союзе она применяется редко.
Показанием для промежностной аденомэктомии считаются более благоприятные ректальные формы, а также тучные больные, с подозрением на рак предстательной железы.
Противопоказаниями к операции являются очень узкий таз, анкилоз в тазобедренном составе, большая внутрипузырная аденома и большие камни пузыря.
Техника операции. Больного укладывают на операционный стол в гинекологическое положение с приподнятым тазом и согнутыми в тазобедренных суставах ногами.
В уретру проводится металлический буж. На промежности над седалищными буграми делается дугообразный разрез через кожу и подкожную клетчатку. Вначале пересекается мышца, идущая между анусом и бульбарной частью уретры, затем пересекается мышца, идущая от уретры к прямой кишке. Рассечение мышц не должно повредить прямой кишки и бульбарный отдел уретры. Рана широко разводится крючками, и поверхность предстательной железы становится хорошо видимой. Простатическая капсула рассекается поперечно на 1 см ниже верхушки простаты. Острым и тупым путем аденома вылущивается; мочеиспускательный канал пересекается у места вхождения уретры в простату. Специальным инструментом - ложечкой обследуется полость мочевого пузыря на наличие камней. Некоторые авторы при удалении аденомы пользуются трактором Юнга.
После ревизии ложа аденомы через уретру в пузырь проводится резиновый катетер. Уретра и шейка мочевого пузыря сшиваются четырьмя узловатыми швами. В ложе вводится тампон или резиновая полоска. Швы на рану. Тампон из ложа аденомы извлекается на 3-4-й день. Мочевой пузырь ежедневно промывается физиологическим раствором. Катетер извлекается после заживления раны на промежности.
М. Н. Енфенджиев, применяя промежностную аденомэктомию, не видел осложнений у 93% больных. Ни разу не наблюдалось послеоперационных свищей, недержания мочи или стриктур. Полное заживление раны наступало через 8-15 дней. Turner и Belt у 6% оперированных наблюдали временное недержание мочи, у 2% - постоянное недержание, у 9% -эпидидимит, 5% больных получили эпидидимит после двусторонней перевязки семявыносящего протока. У многих больных развивается импотенция. Промежностная аденомэктомия имеет много различных модификаций.
Ишеоректальная аденомэктомия. Метод ишеоректальной аденомэктомии в урологических клиниках Советского Союза не применяется. За рубежом этот способ применяется редко.
Техника операции. Больной укладывается на операционный стол на живот, с опущенными и согнутыми в коленях ногами. Под таз подкладывается валик. Отверстие заднего прохода закрывается. Разрез начинается от основания копчика и продолжается справа или слева от заднего прохода и несколько ниже. Ягодичные мышцы и поднимающая мышца рассекаются и отодвигаются в сторону. Прямая кишка отодвигается в сторону и удерживается. Капсула простаты вскры- ‘ вается; через разрез в уретру вставляется «трактор» Юнга, который подтягивает аденому, и происходит вылущение. После ревизии ложа аденомы через уретру в мочевой пузырь проводится резиновый катетер. Над катетером между уретрой и шейкой пузыря накладывается шов. Через рану на промежности рядом с катетером в мочевой пузырь вводится дренаж. Через 8 дней после операции удаляется дренажная трубка, а через 10 дней извлекается катетер
Отдаленные ослоошения аденомэктомии. К отдаленным осложнениям всех способов аденомэктомий следует отнести: недержание мочи, камни мочевого пузыря, хронические циститы, незаживающий надлобковый свищ, стриктуры, остеиты, импотенцию.
Недержание мочи чаще бывает обусловлено атонией сфинктера или значительным его разрушением в момент операции. Большинство авторов отмечают, что это чаще наблюдается при перинеальной, чем надлобковой аденомэктомии.
Камни мочевого пузыря или инкрустация кусочков ткани солями бывают чаще у больных, где аденома вылугцалась с трудом и некротические ткани медленно отторгались; при инфицированной моче и обилии солей возможность образования камней большая.
Хронические циститы чаще всего поддерживаются инкрустированными остатками ткани. У некоторых больных продолжительное время или совсем не закрываются надлобковые мочепузырные свищи. Это бывает из-за цистита или губовидного свища. Иногда наблюдаются стриктуры. Осторожное бужирование и применение лидазы позволяют быстро восстановить проходимость мочеиспускательного канала.
Остеиты возникают редко, и, как мы упоминали, они чаще всего бывают у больных после позадилобковой аденомэктомии.
После надлобковой аденомэктомии, по данным различных авторов, средняя смертность составляет от 6,4% до 2%, при позадилобковой аденомэктомии процент летальных исходов примерно тот же -он равен 6,3-1,8%; после перинеальной аденомэктомии-11-1,6%.
Трудно сказать, какой метод оперативного вмешательства лучше. Для авторов, разработавших тот или иной метод аденомэктомии, имеющих большой навык, опыт, хорошие послеоперационные результаты, - он является лучшим. И бывает очень трудно отказаться, может быть, в пользу лучшего способа. Желая быть объективным в выборе метода аденомэктомии, мы отдали бы предпочтение одномоментной аденомэктомии с глухим швом. Конечно, руководствуясь выработанными показаниями для этой операции. Большое преимущество этого метода в том, что вся операция проходит под контролем зрения; кроме того, здесь не имеет значения форма аденомы (имеем ли мы дело с внутрипузырной или ректальной формами, имеются ли камни в пузыре, большие или малые). Подробное обследование мочевого пузыря при залобковом, промежностном, ишиоректальном методах невозможно»
Также операция будет назначена, если от приема лекарственных препаратов не наступил ожидаемый эффект.
При заборе под микроскопом не должно быть обнаружено более двух эпителиальных клеток.
Превышение нормы – признак воспаления тканей органа. Высокие значения показывают, что у мужчины дескваматозное воспаление, то есть шелушатся эпителиальные выстилки.
Появление слизи сигнализирует о том, что протоки железы набухли, а просвет закупорен выделениями, иногда гноем.
Об аденоме предстательной железы в видео:
При подозрении на нарушение важно определить ее размер и объем. Эти параметры являются очень важными при постановке диагноза. Размеры простаты изменяются при доброкачественном увеличении органа – гиперплазии (аденоме).
Размер имеет значение при назначении лекарственных препаратов и при показаниях к операции. УЗИ и ТРУЗИ позволяет не только определить величину, но и изучить структуру органа.
При подозрении на аденому простаты, тем более, если у мужчины нарушено мочеиспускание, он должен обратиться к врачу-урологу. Ранняя диагностика недуга позволяет провести медикаментозную терапию без оперативного вмешательства.
В 1981 г. была описана зональная анатомия предстательной железы, что имеет большое значение для понимания протекающих в ней процессов. В основном выделяют две большие зоны: центральную, которая занимает около 23% массы железы, и периферическую, составляющую примерно 75% ее массы. Около 2% массы ткани железы приходится на промежуточную зону, окружающую мочеиспускательный канал. Именно из нее развивается доброкачественная гиперплазия, которая оттесняет всю железистую ткань к периферии и создает из нее так называемую хирургическую капсулу железы. Железы каждой зоны неоднородны. Центральная зона состоит из крупных ацинусов - желез с папиллярным эпителием, окруженных плотной стромой. Эти ацинусы приблизительно в 3 - 4 раза больше по размерам, чем ацинусы периферической зоны.
Большие комплексы ацинусов разделены плотными фибромускулярными трабекулами. Периферическая зона окружает центральную сзади, сверху и сбоку. Ее железы небольшие и круглые и состоят из гладкого эпителия и свободной стромальной ткани. Эпителий отдельных ацинусов содержит обычно два или три слоя кубических или цилиндрических клеток, каждая из которых имеет темное базальное ядро. Промежуточная зона состоит из двух небольших парауретральных долек, расположенных на среднем уровне простаты. Гистологически они аналогичны железам периферической зоны, но многочисленнее и окружены более плотной стромальной тканью. Эти две доли находятся между везикосфинктерной системой, окружающей проксимальную уретру, и протоками центральной и периферической зон, которые открываются в дистальную уретру. Маленькие ходы и ацинусы промежуточной зоны пенетрируют препростатический сфинктер, а круглые волокна сфинктера пенетрируют строму промежуточной зоны.
Возникает аденома предстательной железы из парауретральных желез. В зависимости от характера роста аденомы различают 3 следующие ее формы:
Разрастающиеся аденоматозные узлы вызывают сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, возникает затруднение оттока мочи, сопровождающееся сначала гипертрофией мышечной стенки мочевого пузыря, а затем его атонией.
Острая и хроническая задержка мочи способствует восходящему проникновению инфекции в почки (за счет пузырно-мочеточниковых рефлюксов), что нередко ведет к развитию латентного или хронического пиелонефрита. Патологоанатомические изменения в почках при этом характеризуются инфильтративным или продуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.
В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три стадии:
В целом клиническое течение аденомы предстательной железы зависит прежде всего от степени опорожнения мочевого пузыря и в основном сводится к расстройствам акта мочеиспускания. Компенсированная стадия аденомы клинически характеризуется жалобами больного на учащенные позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, запаздывающее начало мочеиспускания, вялую струю мочи. Однако в этой стадии мочевой пузырь больного еще полностью опорожняется, а в верхних отделах мочевых путей существенных изменений нет.
Во второй субкомпенсированной стадии в результате нарастающего затруднения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), что сопровождается наличием остаточной мочи после естественного мочеиспускания в количестве 100 и более мл. У больного в этой стадии заболевания начинает появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, он мочится в несколько этапов вялой тонкой струей. В первую и вторую стадии заболевания иногда отмечаются и случаи острой задержки мочи, спровоцированные приемом алкоголя или переохлаждением. Однако проведенная катетеризация приводит к восстановлению мочеиспускания.
Для третьей, декомпенсированной, стадии аденомы предстательной железы характерны наличие потери тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Клинически это проявляется жалобами больного как на явления задержки мочи, так и на недержание мочи, выражающееся в виде непроизвольного выделения мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Это явление получило определение «парадоксального мочеиспускания».
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
1. Аденома предстательной железы
Аденома предстательной железы - доброкачественная опухоль предстательной железы - имеет много широко распространенных среди врачей синонимов: дисгормональная аденоматозная простатопатия, аденома краниальной части предстательной железы, периуретральная аденома, узловая гиперплазия предстательной железы, аденома парауретральных желез (Борисовский Н.М., 1936; Дунаевский Л.И., 1959; Тиктинский О.Л., 1990; и др.).
2. Эпидемиология, этиология и патогенез аденомы предстательной железы
Аденома предстательной железы - это одно из самых распространенных заболеваний среди мужчин, возраст которых превышает пять десятков лет. Только по официальной статистике увеличение предстательной железы у жителей крупных российских городов, достигших 50-летнего возраста, отмечается в 15-20% обследуемых. В связи с этим правомочно было бы говорить о «пандемии» данного заболевания. Аденома предстательной железы, безусловно, не новое заболевание, хотя в древности его так никто и не называл, но симптомы описывали многие. Так, Авиценна в «Каноне врачебной науки» не только описывает симптомы заболевания, но и дает весьма поучительные способы лечения: «Вот полезное лекарство для стариков, страдающих мочеиспусканием по каплям: если ввести в задний проход мумие, разведенное в масле жасмина, или капать им в мочевой канал, то больной будет способен удерживать мочу; так же действует прием в пищу инжира с оливковым маслом». Сегодня уже наши российские ученые, используя дары природы, также делают акцент на естественные препараты, содержащие биологически активные натуральные компоненты. Так, выпускаемые Волгоградским НПО «Европа-Биофарм» препараты тыквы («Тыквеол» и «Простабин») являются не только аккумуляторами биологически активных веществ, в том числе насыщенных и полиненасыщенных жирных кислот, но и содержат в своем составе растительные масла.
Особенности питания сельского населения, а также населения стран Азии и Африки и особенно широкое использование ими в питании растительных масел, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, сопровождаются и значительно меньшим уровнем больных аденомой предстательной железы и заставляют обратить на это определенное внимание.
Безусловно, возрастной фактор в развитии аденомы предстательной железы является совокупным, включающим ряд изменений, происходящих в организме и сопровождающихся, как правило, гормональными нарушениями, атеросклерозом, значительной прибавкой в весе тела. Нельзя, по-видимому, не учитывать и влияние сопутствующих факторов, к которым можно отнести: экологические факторы, стрессы, возрастные изменения образа жизни.
Нельзя, конечно, забывать о том, что наличие в анамнезе пятидесятилетнего больного ранее перенесенного или имеющегося простатита любой этиологии также должно служить настораживающим фактором в плане развития аденомы предстательной железы.
В настоящее время нет единой теории этиологии и патогенеза развития аденомы предстательной железы. Однако если объединить работы отечественных и зарубежных ученых, то можно констатировать, что наибольшее распространение должна была бы получить теория «гормонального дисбаланса», напрямую связанная с возрастными изменениями, происходящими в организме мужчин, шагнувших за черту пятого десятка лет. Согласно данной теории эстрагенно-андрогенного дисбаланса, опухоль предстательной железы должна развиваться постепенно из периуретральных (парапредстательных) желез и приводить к увеличению предстательной железы и гиперплазии железистого эпителия. Однако стройность данной теории весьма противоречива, так как одни авторы больше высказываются в пользу значения в развитии аденомы за счет эстрагенов, другие - андрогенов; есть мнения и о том, что гиперплазия начинается с краниальной зоны собственно предстательной железы и лишь потом поражает периуретральные железы (Ключарев Б.В., 1947; Шабад Л.М., 1949; Коноплев В.П., 1953; Дунаевский Л.И., 1959 и др.). Нельзя считать полностью изученной в патогенезе развития аденомы предстательной железы и роль гонадотропинов гипофиза и вегетативных центров гипоталямуса.
Весьма интересна и слабо изучена на сегодняшний день и роль биомикроэлемента цинка в возможном развитии аденомы предстательной железы за счет участия в регуляции обмена тестостерона (J.Larul et al., 1985).
Не меньший интерес в патогенезе развития аденомы предстательной железы играет и не так давно изучаемый простатический специфический антиген (Murphy I.P.,1995). Основная масса данного антигена синтезируется в клетках железистого эпителия простаты и далее экскретируется через протоки в простатическую часть уретры, смешиваясь с компонентами семенной жидкости при эякуляции или секреции. В настоящее время обнаружены различия в структуре РНК-транскриптов и простатического специфического антигена в нормальной и патологически измененной ткани простаты. Вероятное биологическое значение продукции простатического специфического антигена в простате может быть следующим. Во-первых, высокая протеолитическая активность сока простаты и смешанной семенной жидкости, обусловленная, в основном, данным антигеном, обеспечивает после эякуляции расщепление высокомолекулярного белка семенной жидкости - семиногелина. Это снижает вязкость семенной жидкости и, возможно, повышает подвижность сперматозоидов, хотя последнее не доказано. Во-вторых, происходит протеолиз фибронектина, входящего в состав семенной жидкости, и, возможно, являющегося ингибитором факторов роста клеток простаты. В-третьих, известно, что в стромальных клетках простаты образуются инсулиноподобные факторы роста (ИПФР), которые действуют паракринно на соседние эпителиальные клетки, имеющие соответствующие рецепторы, и стимулируют их размножение. Митогенный эффект ИПФР ограничивают особые белки, связывающие ИПФР. В семенной жидкости человека найдено несколько таких белков. Данные белки, находясь в стромальных клетках, вероятно, уменьшают митогенную активность ИПФР в отношении эпителиальных клеток простаты. Активный простатический специфический антиген в ткани простаты катализирует протеолиз вышеуказанных особых белков и, таким образом, усиливает пролиферацию этих клеток. Следовательно, простатический специфический антиген, косвенно активируя ИПФР, может регулировать и ускорять размножение эпителиальных клеток как в здоровой, так и в патологически измененной предстательной железе. Очень важен и до конца не выяснен вопрос о взаимоотношениях в норме и при патологии между простатическим специфическим антигеном, андрогенами, пептидными факторами роста, а также рецепторами андрогенов и факторов роста. В этом плане целесообразно получить сравнительные данные об изменении содержания этих компонентов в ткани простаты или в ее секрете в норме и на стадиях развития аденомы предстательной железы.
В настоящее время также установлено, что в стромальных клетках простаты из тестостерона синтезируется дигидротестостерон - ДТС (фермент - 5-альфа-редуктаза типа 2), который, усиливая транскрипцию в этих же клетках, индуцирует в них синтез разных пептидных факторов роста (ПФР), в том числе (ИПФР), их рецепторов и 5-альфа-редуктазы. Образовавшиеся ПФР и ДТС действуют аутокринно на стромальную клетку, а также паракринным путем достигают эпителиальных клеток простаты, усиливая в них синтез РНК, белков, в том числе ПФР и простатического специфического антигена. Все это в совокупности приводит к ускоренной пролиферации эпителиальных клеток. С возрастом у мужчин выработка ДТС в предстательной железе увеличивается, что до сих пор не получило убедительного объяснения. Повышенное содержание ДТС в простате, вызванное возрастными или другими факторами, может быть одним из пусковых механизмов доброкачественных или злокачественных гиперпластических процессов (Зезеров Е.Г., 1998).
3. Патологическая анатомия аденомы предстательной железы
Аденома - доброкачественная опухоль, возникающая из железистого эпителия. Макроскопически представляет собой четко очерченный, отграниченный капсулой узел, расположенный в толще органа. Микроскопически аденома состоит из эпителиальной паренхимы и соединительнотканной стромы. Эпителий в аденоме нередко сохраняет способность продуцировать секрет, в результате накопления которого в аденоме могут образовываться кистозные полости.
Гистологическое исследование аденомы предстательной железы часто показывает наряду с разрастанием железистой ткани наличие фиброаденомы (фиброзное разрастание) и адемиомы (разрастание мышечных волокон). В весовом отношении это сопровождается увеличением массы аденомы от 30 до 200 и более граммов.
Аденома предстательной железы состоит из 2 или 3 долей (средней и двух боковых), не имеющих ничего общего с атрофированной собственно простатой. Возникает аденома предстательной железы из парауретральных желез. В зависимости от характера роста аденомы различают 3 следующие ее формы:
1) внутрипузырная форма, когда рост направлен в просвет мочевого пузыря;
2) подпузырная форма (встречается наиболее часто) - рост аденомы направлен в сторону прямой кишки;
3) ретротригональная форма (редкая), когда рост направлен под мочепузырный треугольник.
Разрастающиеся аденоматозные узлы вызывают сдавливание простатической части мочеиспускательного канала, возникает затруднение оттока мочи, сопровождающееся сначала гипертрофией мышечной стенки мочевого пузыря, а затем его атонией.
Острая и хроническая задержка мочи способствует восходящему проникновению инфекции в почки (за счет пузырно-мочеточниковых рефлюксов), что нередко ведет к развитию латентного или хронического пиелонефрита. Патологоанатомические изменения в почках при этом характеризуются инфильтративным или продуктивным процессом в межуточном веществе мозгового слоя с поражением почечных канальцев.
4. Клиника аденомы предстательной железы
В клиническом течении аденомы предстательной железы различают три стадии:
I стадия - компенсированная, или стадия предвестников;
II стадия - субкомпенсированная;
III стадия - декомпенсированная.
В целом клиническое течение аденомы предстательной железы зависит прежде всего от степени опорожнения мочевого пузыря и в основном сводится к расстройствам акта мочеиспускания.
Компенсированная стадия аденомы клинически характеризуется жалобами больного на учащенные позывы на мочеиспускание, особенно в ночное время, запаздывающее начало мочеиспускания, вялую струю мочи. Однако в этой стадии мочевой пузырь больного еще полностью опорожняется, а в верхних отделах мочевых путей существенных изменений нет.
Во второй субкомпенсированной стадии в результате нарастающего затруднения оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), что сопровождается наличием остаточной мочи после естественного мочеиспускания в количестве 100 и более мл. У больного в этой стадии заболевания начинает появляться ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, он мочится в несколько этапов вялой тонкой струей.
В первую и вторую стадии заболевания иногда отмечаются и случаи острой задержки мочи, спровоцированные приемом алкоголя или переохлаждением. Однако проведенная катетеризация приводит к восстановлению мочеиспускания.
Для третьей, декомпенсированной, стадии аденомы предстательной железы характерны наличие потери тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера мочевого пузыря. Клинически это проявляется жалобами больного как на явления задержки мочи, так и на недержание мочи, выражающееся в виде непроизвольного выделения мочи по каплям при переполненном мочевом пузыре. Это явление получило определение «парадоксального мочеиспускания».
5. Диагностика и дифференциальная диагностика аденомы предстательной железы
аденома предстательный опухоль патологический
Своевременная диагностика аденомы предстательной железы имеет большое значение в плане правильного последующего лечения данного заболевания. Обследование больного начинают с тщательного сбора анамнеза. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с характером мочеиспускания. Объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия) больного позволяет при задержке мочи выявить переполненный мочевый пузырь, выбухающий над лонным сочленением. Ректальное пальцевое исследование, проводимое опытным урологом, позволяет выявить увеличенные парауретральные железы, как правило, две их доли, а не самой предстательной железы. Аденома имеет четкие границы, размеры 4-6 _ 6-8 см, гладкую, округлую, несколько выпуклую форму, сглаженную срединную междолевую бороздку, гомогенную плотноэластическую поверхность. Слизистая прямой кишки над аденомой свободно подвижна.
При ректальной форме аденомы предстательной железы простата значительно выступает в просвет прямой кишки. При пузырной форме ректальное пальцевое исследование мало что дает.
Проводимые лабораторные исследования мочи и крови при неосложненной аденоме предстательной железы в клинических анализах изменений не имеют. По данным Mрчзинска A. (1983) и Тиктинского Т.Л. (1990), при наличии у больных сочетания аденомы предстательной железы и простатита отмечается достоверное увеличение в сыворотке крови иммуноглобулинов классов А, М, G, что очень важно, так как секрет предстательной железы при опухоли извлечь, как правило, не удается.
В настоящее время весьма перспективным в диагностике аденомы и рака предстательной железы является определение концентрации общего и свободного простатического специфического антигена в сыворотке крови при помощи гетерогенного двуступенчатого иммуноферментного анализа (Enzymun-Test PSA, «Boehringer Mannheim», Германия). Исследования в этом направлении только начинаются, однако немногочисленные данные говорят о его перспективности. Кушлинский Н.Е. с соавт. (1998) показали, что исследование общего и свободного простатического специфического антигена с последующим анализом концентрации общего и отношения свободного к общему антигену дает возможность с большей точностью использовать этот метод в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы в интервале концентраций общего простатического специфического антигена до 10 нг/мл.
Среди других методов диагностики аденомы предстательной железы можно выделить следующие: ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, цистоскопию, сфинктерометрию, радионуклидную урофлуометрию, пневмоцистотомографию и некоторые другие.
Следует отметить, что в связи с нарушениями оттока мочи при аденоме предстательной железы проведение инструментальных методов исследования в силу травматичности должно осуществляться только по показаниям. Так, показанием к проведению цистоскопии является гематурия или подозрение на сопутствующие новообразования мочевого пузыря, выявленные после проведенных исследований с помощью УЗИ и рентгеновского исследования.
Охарактеризовать функции детрузора, мочеиспускательного канала, пузырно-уретрального сегмента и внутрипузырное давление можно в комплексном исследовании с помощью цистоманометрии, радионуклидной урофлоуметрии (Портной А.С., 1979), сфинктерометрии (Карпенко В.С., 1981).
Ультразвуковое исследование является очень важным в современной диагностике и дифференциальной диагностике аденомы предстательной железы. С помощью УЗИ удается установить размеры предстательной железы, ее структуру, наличие камней, а также количество остаточной мочи в мочевом пузыре. В настоящее время появились ультразвуковые аппараты нового поколения, позволяющие проводить трансректальное УЗИ, что улучшило дифференциальную диагностику аденомы предстательной железы, отягощенной раком, простатитом и др.
В рентгенодиагностике аденомы предстательной железы используют прицельную рентгенограмму проекции мочевого пузыря и пневмоцистографию. На цистограмме, выполненной после мочеиспускания, или пневмоцистограмме (после катетеризации мочевого пузыря и введения кислорода), можно выявить не только наличие остаточного количества мочи и рассчитать ее количество, но и обнаружить характерный овальный дефект наполнения, соответствующий аденоме предстательной железы, и конкременты.
По экскреторным урограммам раздельно оценивают анатомическое и функциональное состояние почек и верхних мочевых путей.
Особое значение в дифференциальной диагностике аденомы и рака предстательной железы имеет проводимая в крупных клиниках и диагностических центрах компьютерная томография, позволяющая выявлять контуры, границы и гомогенность опухоли предстательной железы.
Радионуклидные исследования способствуют определению функции почек, состояния уродинамики, количества остаточной мочи.
С целью исключения рака предстательной железы при проведении дифференциальной диагностики с воспалительными узлами и участками обызвествления в аденоме прибегают к трансперинеальной или трансректальной биопсии.
Дифференциальную диагностику проводят в основном с заболеваниями, сопровождающимися сходными нарушениями мочеиспускания. Среди этих заболеваний необходимо выделить следующие: склероз предстательной железы и шейки мочевого пузыря, хронический простатит, стриктуру уретры, рак предстательной железы, новообразования уретры и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря.
6. Лечение аденомы предстательной железы. Консервативное лечение
Лечение аденомы предстательной железы может быть консервативное и оперативное. Начальные стадии заболевания, особенно 1-я, лечатся консервативно. Консервативное лечение направлено на улучшение трофики, кровообращения в органах малого таза, ликвидацию воспаления и уменьшение размеров аденомы предстательной железы.
При проведении консервативного лечения больным с аденомой предстательной железы рекомендуется: избегать переохлаждения, длительного сидения, приема острой пищи, алкоголя и значительных количеств жидкости, особенно на ночь. Больным показаны прогулки на свежем воздухе, занятия лечебной физкультурой с акцентом упражнений для мышц и органов тазового дна и бедер. Половая жизнь у таких больных должна продолжаться и быть ритмичной. Больным с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и отеками необходимо назначение препаратов, нормализующих водно-солевой баланс.
Среди препаратов, нормализующих акт мочеиспускания с опорожнением мочевого пузыря, можно выделить андрогены, повышающие функциональную способность детрузора.
Наиболее широко в отечественной практике применяют такие андрогены, как: тестостерон пропионат, метилтестостерон, сустанон и другие.
5%-ный масляный раствор тестостерона пропионата назначают внутримышечно по 1 мл (50 мг) 2-3 раза в неделю, курс 6-8 инъекций.
Метилтестостерон, выпускаемый в таблетках по 0,005 г, назначают по 1 таблетке под язык 3 раза в день. Курс 1 месяц. При необходимости курс повторяют через месяц.
Сустанон - препарат пролонгированного действия. Вводится внутримышечно по 0,5 мл (20%-ный раствор) один раз в месяц, курс до 3 инъекций.
Среди препаратов, вызывающих нарушения метаболизма андрогенов в предстательной железе, можно выделить прогестерон и оксипрогестерон.
Прогестерон выпускается в виде ампул, содержащих 1%-ный масляный раствор. Предназначен для внутримышечного введения по 2 мл 3 раза в неделю месячным курсом.
Оксипрогестерон капронат - тоже ампульный препарат, содержащий 12,5%-ный масляный раствор. Вводится аналогично, но по 1 мл 3 раза в неделю в течение 2 месяцев.
Депостат - препарат пролонгированного действия. Один миллилитр депостата содержит 100 мг гестоноронкапроната в масляном растворе. Депостат, как и все масляные растворы, вводится внутримышечно. Инъекции следует производить очень медленно по 1 ампуле (2 мл) один раз в неделю, курс 2-3 месяца.
При наличии аденомы предстательной железы и простатита больным назначают раверон. Раверон получают из экстракта предстательной железы крупного рогатого скота. В одной ампуле объемом 1 мл содержится 16 мг экстракта простаты. Назначают раверон глубоко внутримышечно. В первый день доза инъекции 0,3 мл, во второй день - 0,5 мл, затем по 1 мл в день или по 2 мл через день в течение 4 недель.
Таблетированным аналогом раверона является робаверон, полученный из экстракта предстательной железы свиньи. Робаверон назначают по 2 таблетки 6 раз в день, курс 3 недели.
Первым в новом классе лекарственных препаратов специфически ингибирующих действие 5-альфа-редуктазы, внутриклеточного фермента, который препятствует превращению тестостерона в более активный андроген - дигидротестостерон (ДГТ), стал препарат, выпускаемый в США под названием проскар. Проскар (финастерид, MSD) - это синтетическое 4-азастероидное соединение. Финастерид не обладает сродством к рецепторам андрогенов.
Рост предстательной железы и последующее развитие аденомы зависят от превращения тестостерона в ДГТ внутри простаты. Как и при других процессах, стимулируемых андрогенами, аденома предстательной железы развивается медленно, и поэтому уменьшение клинических проявлений заболевания может потребовать нескольких месяцев лечения.
Проскар показан для лечения и контроля аденомы предстательной железы. Проскар снижает уровень ДГТ в системе кровообращения и внутри простаты. В течение 24 часов после приема внутрь этого препарата наблюдается заметное снижение уровней ДГТ в системе кровообращения как результат ингибирования 5-альфа редуктазы.
При длительных клинических испытаниях у пациентов, принимавших препарат в количестве 5 мг в сутки, подавление ДГТ сопровождалось заметным уменьшением объема железы, увеличением максимальной скорости тока мочи и снижением как общих симптомов, так и симптомов непроходимости мочевых путей. Контроль за ростом аденомы сохранялся в течение последующих двух лет, что свидетельствует в пользу того, что лечение проскаром может привести к обратному развитию заболевания.
По сравнению с исходным уровнем у пациентов наблюдалось улучшение по всем трем первичным показателям эффективности через три месяца. По сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, через 3 месяца у больных наблюдалось статистически значимое уменьшение объема предстательной железы и содержания простатспецифического антигена приблизительно на 45%. Статистически значимые изменения по сравнению с плацебо наблюдались также в максимальной скорости тока мочи по прошествии 4 месяцев и в уменьшении общих симптомов и симптомов непроходимости мочевых путей - через 7 месяцев.
Таким образом, проскар показан для лечения аденомы предстательной железы и контроля за ее развитием. Препарат вызывает уменьшение размеров увеличенной железы, улучшает ток мочи и уменьшает симптомы, связанные с аденомой.
Рекомендуемая дозировка препарата составляет 5 мг в одной таблетке в день с едой или без еды. Возможно достижение быстрого улучшения, однако может потребоваться по меньшей мере 6 месяцев для того, чтобы врач смог оценить наличие или отсутствие благоприятного эффекта. Одним из положительных моментов применения проскара является то, что как для пожилых, так и для пациентов с почечной недостаточностью используется одна и та же доза препарата.
В лечении аденомы предстательной железы сегодня находят широкое применение и препараты растительного происхождения, такие, как: пермиксон, трианол, простагут, простабин, тыквеол.
Пермиксон - представляет собой липидо-стериновый экстракт из карликовой американской пальмы Serenoa repens. Препарат является ингибитором метаболизма дигидротестостерона, главного фактора роста аденомы, блокируя 5-альфа-редуктазу и связывание ДГТ с цитоплазматическими рецепторами. Эти свойства провляются исключительно на уровне органа-мишени, не приводя к сдвигам гормонального гомеостаза и не взаимодействуя с гипоталамо-гипофизарной системой. Кроме того, этот экстракт обладает явным противоотечным действием, влияя на сосудистую фазу воспаления и проницаемость капилляров.
Пермиксон содержит 80 мг экстракта в 1 таблетке. Принимают препарат перорально по 2 таблетки 2 раза в день во время еды. Пермиксон выпускается французской фирмой «Pierre Fabre Medicament».
Трианол представляет собой натуральный экстракт коры дерева Pygeum africanum, не обладающий гормональными свойствами. В одной капсуле трианола содержится 25 мг биологически активного липидостеролового комплекса.
Трианол уменьшает воспалительные реакции в ткани предстательной железы, стимулирует регенерацию ее эпителия и способствует секреторной активности железистой ткани. Трианол быстро облегчает боль, успокаивает нарушения мочеиспускания и редуцирует резидуальный объем мочи при заболеваниях предстательной железы, особенно в случае аденомы простаты. Трианол не обладает андрогенными и экстрагенными свойствами.
Трианол применяется в дозах по 4 капсулы в сутки или по 2 капсулы два раза в день перед едой в течение четырех-шести недель. Препарат выпускается в Словении.
Простагут (простоплант) - растительный препарат, созданный (производитель - фирма «Schwabe») на базе природных компонентов (экстракта плодов пальмы сабаль и корня крапивы двудомной), предназначенный для лечения начальной стадии аденомы предстательной железы, нарушения процесса опорожнения мочевого пузыря, а также при раздражении и слабости сфинктера мочевого пузыря без органических изменений. Механизм действия связан с подавлением ароматазы и 5-альфа-редуктазы.
Простагут выпускают в форме капсул (моно и форте) и капель. Простоплант только в виде капсул.
Простагут-моно содержит в одной капсуле 160 мг липофильного экстракта плодов сабаль. Простагут (форте) в одной капсуле 160 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 120 мг стандартизированного сухого экстракта из крапивы двудомной. Простагут (капли) - 30 капель содержат 80 мг стандартизированного экстракта из плодов сабаль и 60 мг стандартизированного сухого экстракта из корней крапивы двудомной. Простаплант - в одной капсуле 320 единиц липофильного экстракта из плодов сабаль.
Способ применения и дозировка. Капсулы простагута - по одной 2 раза в день, глотая, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. Капсулы простапланта - так же, но по одной капсуле 1 раз в день. Капли простагута - по 20-40 капель 3 раза в день, разводя в небольшом количестве воды.
Российская промышленность (ЗАО НПО «Европа-Биофарм», г. Волгоград) тоже выпускает растительные препараты для лечения аденомы предстательной железы - простабин и тыквеол.
Простабин представляет собой белково-витаминный комплекс, полученный из семян тыквы. Уникальный химический состав препарата определяет широкой спектр его воздействия на организм.
Специфическое действие простабина, связанное с нормализацией функции предстательной железы, объясняется наличием в составе препарата микроэлемента цинка. Под влиянием цинка улучшается подвижность сперматозоидов, секрет железы обретает необходимую для реализации детородной функции вязкость. Это благоприятно сказывается на общем самочувствии мужчины, сексуальность его повышается.
Однако нельзя не отметить, что уникальный химический состав простабина определяет широкий спектр его воздействия на организм, в том числе и возможное опосредованное влияние на простату. Так, благодаря наличию в препарате незаменимых аминокислот, необходимых для биосинтеза в организме белков, гормонов, нейромедиаторов, он оказывает общеукрепляющее действие, способствует лучшему функционированию центральной нервной системы, повышает общие защитные силы организма. Входящий в состав простабина растительный протеин, характерной особенностью которого является высокая биоусвояемость, оказывает анаболический эффект, т.е. способствует полноценному биосинтезу в организме новых белков. Это увеличивает мышечную массу, повышает уровень умственной и физической работоспособности, оптимизирует энергетические процессы в организме.
Витамины С, В2 и В5 , имеющиеся в составе простабина, определяют его выраженное стимулирующее воздействие на процессы тканевого дыхания во всех органах, способствуя повышению иммунной реактивности организма, улучшению биосинтеза гормонов и нейромедиаторов, оптимальному кроветворению. Под влиянием витаминов улучшается биосинтез коллагена - основного белка соединительной ткани.
Для лечения аденомы предстательной железы препарат рекомендуется применять по 2-3 капсулы 3 раза в день до еды, длительно, в течение не менее 3 месяцев.
Эффект лечения простабина повышается при одновременном применении препарата тыквеол.
Тыквеол является аккумулятором биологически активных веществ, содержащихся в тыкве, - каратиноидов, токоферолов, фосфолипидов, флаваноидов, витаминов В1, В2, В6, С, Р, РР, насыщенных, ненасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот - пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линолевой, арахидоновой, линоленовой.
За счет противовоспалительного и репаративного свойств тыквеола снимается воспаление предстательной железы. Тыквеол тонизирует мышцу мочевого пузыря, улучшает кровоснабжение и питание ее кислородом. Увеличивает скользкость внутренних стенок мочевых и семенных протоков.
При комбинированном (совместно с простабином) лечении аденомы предстательной железы тыквеолом последний рекомендуется применять в микроклизмах (используя многоразовые пластиковые пипетки производителя на 20 мл) по 5-10 мл 1-2 раза в день - утром и вечером после опорожнения кишечника, курсом не менее 3 месяцев.
За последние годы в консервативном лечении аденомы предстательной железы находит приурологический стационар с жалобами на острую задержку мочи. Врач должен решить вопрос: проводить экстренную (неотложную) аденомэктомию или катетеризацию мочевого пузыря с последующим консервативным, срочным (когда операция откладывается до 24 часов) или отсроченным оперативным лечением.
Непроведение катетеризации при экстренном оперативном вмешательстве связано с профилактикой возможного инфицирования уретры бактериальной микрофлорой.
При срочном оперативном вмешательстве необходимо свести до минимума возможные осложнения, связанные с предварительной катетеризацией.
Противопоказаниями к экстренной и срочной аденомэктомии являются:
Двухсторонний острый пиелонефрит;
Подозрения, или диагностированный рак мочевого пузыря или предстательной железы;
Проводимая в течение 3-4 суток катетеризация;
Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;
Некомпенсированный сахарный диабет;
Туберкулез в активной стадии;
Старческий маразм и психозы.
При необходимости стабилизации состояния больного, особенно функций мочевого пузыря и почек, первым этапом в операции является эпицистостомия, а уже затем, через 1-2 месяца после нее, проводят радикальную терапию. В промежутке между операциями проводят дополнительное клиническое и урологическое обследование, а также назначают противовоспалительную и антибактериальную терапию.
В настоящее время производят различные варианты оперативных вмешательств по поводу аденомы предстательной железы: одномоментная аденомэктомия с глухим швом и наложением съемных швов, одномоментная аденомэктомия позадилобковая по Лидскому-Миллину, малотравматичный метод аденомэктомии, основанный на физиологическом сокращении ложа предстательной железы и создании гидростатического гемостаза, двухэтапная аденомэктомия по Хольцову, трансуретральная резекция аденомы предстательной железы и др.
При раннем выявлении аденомы предстательной железы и наличии ее узлов объемом до 60 см2 показана трансуретральная электорорезекция.
Если аденома больших размеров или имеет ретротригональную форму, показана так называемая чреспузырная аденомэктомия.
Одним из частых осложнений чреспузырной аденомэктомии простаты является стриктура простатического отдела уретры, достигающая 2-3,5%. Причиной этого осложнения являются грубые манипуляции при вылущивании аденомы с повреждением задней уретры, особенно при удалении аденомы одним блоком, чрезмерное ушивание шейки пузыря и длительное пребывание дренажа в уретре.
Для профилактики сужения простатического отдела уретры необходимо сохранить непрерывность уретры, что бывает возможным в тех случаях, когда аденома предстательной железы выглядит отдельными узлами (62%) с четкими складками между ними (комиссуры). С этой целью Гамзатов А.Г. с соавторами (1998) рекомендуют следующее: проникая под капсулу каждой доли у складки с двух сторон, вылущивать их отдельно, навстречу друг другу. Сохранившиеся при этом складки и будут составлять часть будущей уретры. Для профилактики кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде целесообразно предварительное прошивание простатических ветвей мочепузырных артерий (по Пытелю Ю.А. с соавт., 1985), прошивание кровоточащих сосудов и ушивание ложа аденомы до катетера по показаниям.
Следует отметить, что аденомэктомия часто сопровождается значительным количеством осложнений от 15 до 42% (Пантелеев В.С., 1973; Быков В.М. с соав., 1973). Среди тяжелых осложнений можно выделить: кровотечение, предпузырь, цистит, пиелонефрит, тромбоэмболия, пузырные свищи, стриктуры и облитерации уретры. Все вышесказанное диктует о необходимости поиска более щадящих и эффективных способов энуклеации аденоматозных узлов, а также надежных способов гемостаза. В связи с этим урологи постоянно совершенствуют свое мастерство, предлагая новые методы проведения аденомэктомии. Так, Голубчиков В.А. с соавт. (1998), используя принцип иглы Дешампа, разработали специальную иглу для ушивания ложа при чреспузырной аденомэктомии. Применение иглы упрощает технику наложения узловых поперечных кетгутовых швов, прошивающих передний сегмент капсулы снаружи вовнутрь, и уменьшает опасность послеоперационных осложнений. Данная методика исключает необходимость производить тампонаду ложа, а его прошивание осуществляется под строгим визуальным контролем.
Дубровин В.Н. (1998) предложил способ окончательной остановки кровотечения после аденомэктомии предстательной железы путем уретроцистоскопии во время операции и трансуретральной электрокоагуляции кровоточащих сосудов ложа предстательной железы также под оптическим контролем.
Сочетание лазерной технологии и трансуретральной резекции в лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы предложили Спирин В.А. и Липский В.С. с соавторами (1998). Преимуществами комбинированной методики являются отсутствие интраоперационных кровотечений, быстрая динамика выздоровления и возможность радикального лечения больных с большой массой узлов аденомы предстательной железы.
К относительно новым операциям на предстательной железе можно отнести радикальную простатэктомию из позадилонного доступа с сохранением нервного пучка. Эта модификация радикальной простатэктомии получила более широкое распространение в США, нежели в странах Европы (Lepor, 1997).
Оперативные вмешательства при аденоме предстательной железы следует проводить под общей или перидуральной анестезией.
7. Осложнения аденомы предстательной железы
Механизм развития воспалительных осложнений при аденоме предстательной железы тесно связан с наличием застойных (конгестивных) процессов и активизацией сапрофитной микрофлоры, провоцируемой частой катетеризацией мочевого пузыря.
К наиболее часто встречающимся осложнениям аденомы предстательной железы следует отнести: уретрит, цистит, простатит, везикулит, эпидидимит, острый и хронический пиелонефрит, почечную недостаточность.
Длительная, часто возникающая задержка мочи ведет к перерастяжению и перерождению стенок мочевого пузыря, зиянию устья мочеточников и, как следствие, к анатомическим изменениям.
Размещено на Allbest.ru
Исследование причин развития аденомы простаты. Характеристика основных факторов риска. Разрастание ткани предстательной железы и возникновение в ней доброкачественных новообразований. Возможные осложнения, диагностика, лечение и профилактика заболевания.
презентация , добавлен 19.10.2016
Аденома предстательной железы как доброкачественное разрастание ткани. Общая характеристика компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной стадий болезни. Постановление диагноза; консервативный и оперативный методы лечения гиперплазии.
презентация , добавлен 16.03.2014
Жалобы больного при поступлении, особенности диагностики аденомы предстательной железы. Объективное исследование, предварительный диагноз. Результаты дополнительных исследований. План лечения и ухода за больным. Дневник наблюдения, выписной эпикриз.
история болезни , добавлен 11.10.2012
Формирование аденомы предстательной железы. Компоненты инфравезикальной обструкции. Развитие осложнений вследствие гиперплазированной простаты. Стадии рака и характеристика степеней его злокачественности. Методы диагностики и лечения заболевания.
презентация , добавлен 27.03.2015
Хирургическая анатомия предстательной железы, традиционные методы ее лечения. Чреспузырная аденомэктомия "вслепую" и "на глаз". Общая и специальная техника трансуретральной резекции при доброкачественной гиперплазии простаты, интраоперационные осложнения.
курсовая работа , добавлен 13.11.2011
На основании жалоб больного (боль над лоном ноюще-колящего характера), данных лабораторных, инструментальных методов исследования его органов и систем постановка диагноза доброкачественной гиперплазии предстательной железы. План лечения заболевания.
история болезни , добавлен 23.03.2017
Аденома простаты: этиология, клинические проявления, диагностика, методы лечения. Наиболее частыми осложнениями аденомы простаты. Урофлоуметрия, экскреторная урография, цистография. Открытая простатэктомия (аденомэктомия). Трансуретральная резекция.
презентация , добавлен 09.05.2017
Изучение жалоб больного, истории заболевания, анамнеза жизни. Исследование состояния органов дыхания и пищеварения, сердечнососудистой, нервной, мышечной и мочеполовой систем. Диагностика и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
история болезни , добавлен 21.05.2013
Назначение и строение предстательной железы, ее функции в мочеполовой системе. Факторы риска в развитии рака предстательной железы, четыре стадии развития данного заболевания. Симптомы болезни, способы диагностики, лечение, профилактика и прогнозы.
презентация , добавлен 16.11.2012
Понятие и природа рака предстательной железы как злокачественного новообразования, представляющего собой аденокарциному различной дифференцировки. Этиология и патогенез данного заболевания, его распространенность, факторы риска развития и лечение.
